电视胸腔镜手术治疗开放性胸外伤研究进展

石珂 蔡庆勇 梁宝磊 魏豪 邵长海

开放性胸外伤为外因穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界相通的胸部损伤[1]。近年来，我国工业发展迅速，随着开放性胸外伤的发生率也逐渐增高，在所有创伤死亡的患者中，胸部外伤约占四分之一[2]，造成开放性胸外伤的主要原因有交通意外、锐器伤、高处坠落伤，其中交通意外最为常见，严重的胸外伤有大血管损伤、张力性气胸、严重肺挫伤等严重器官损伤，直接威胁患者的生命安全[3]。随着科学技术的发展和手术设备的更新，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已经发展成胸外科不可或缺的诊治手段之一[4]。目前电视胸腔镜技术仍然在继续发展，并且在开放性胸外伤诊治领域发挥着重要的作用，经过不断的研究，拓宽VATS适应证，结合麻醉方式的多样化，提高手术效果，并且将胸腔镜用于更多疾病的诊治，体现了不错的效果。因此，本文针对目前VATS诊治开放性胸外伤的研究进展作一综述。

一、 开放性胸外伤的VATS适应证

1. 创伤性血胸：患者在首次置入胸腔闭式引流管后引流量≥1 000 ml，或连续3 h、出血量≥200 ml/h，可判断为进行性血胸。血胸中锐器伤所致者约30%[5]。进行性血胸与锐器伤所致血胸需剖胸手术治疗，以探查出血部位、控制出血量。VATS因手术创伤小、止血效果满意、术后疼痛较轻、引流量少、并发症少、恢复快，并可及时明确诊断和对病情做出判断，故在血流动力学稳定时较多选择此方法[6]。进行性血胸较多因肋间血管破裂、肺裂伤引起，若有意外情况，如肋间血管回缩、近肺门处肺裂伤、累及心脏大血管损伤至胸腔镜下无法止血，VATS也可以直接转为开胸手术，从而达到不耽误患者生命安全的目的[7]。

2. 凝固性血胸：对于开放性胸外伤患者，凝固性血胸的发病率约占20%。创伤后凝固性血胸患者中5%～30%可导致并发症，其中以脓胸最为危险，会造成纤维板包裹肺，所以必须要在外伤后，清除患者胸腔内的血凝块，引流至完全干净为止[8]。开展VATS以前，对于胸外伤所导致的残留性血胸，必须放置额外的胸管，将未排出的积液进一步排出，若仍然存有可疑的凝固性血胸，则需要进行开胸手术[9]。而采取VATS则可以早期治疗，更好地清除残留血凝块[10]。研究显示，采取VATS治疗凝固性血胸最佳的时间段为受伤后2～7 d。因为7 d后血凝块会机化，或者发生脓胸，因此在7 d后转而行开胸手术的发生率也很高[11]。对于早期就进行VATS的患者，可以显著缩短住院天数，通过外伤孔道术中摆放引流管更快地完成胸腔闭式引流，从而达到快速康复、节省费用的目的。因此，早期进行VATS是一种清除凝固性血胸的好办法。

3. 创伤性气胸：在开放性胸外伤患者中，创伤性气胸很常见，主要是锐器直接对肺实质造成损伤，从而引发的气胸。大多数气胸均可以通过最常见的胸腔闭式引流进行治疗，从而痊愈。单纯放置胸腔闭式引流管排气，待其肺裂伤自然闭合往往需要3～5 d[12]。在进行机械通气，尤其在进行高水平呼吸末正压通气时，如果存在较大的肺裂伤，或肋骨碎片穿透肺实质，漏气常持续不愈，造成创伤后持续性气胸(posttraumatic persistent pneumothorax，PPP)[13]。PPP是指在治疗3～5 d后，对其进行封闭漏气，或者是肺完全复张失败。目前，PPP的发生率为4%～23%。对于未处理过的PPP，自然病程可以能出现两种情况，一种是指在几天内可以观察到自发痊愈的情况；另一种是持续数月后痊愈。但是对患者采取保守治疗直至自发痊愈，需要住院几周或者是采取多根胸管通畅引流，而经电视胸腔镜可直接钳闭漏气区，对肺裂伤缝合修补，吸净积血，使伤肺很快复张[14]。而且在电视监视下，胸腔内灌注冲洗液可观察到肺修补后有无漏气的情况[15]。国内研究人员杨彬[16]进行了一项对照观察，比较开胸手术与胸腔镜手术的效果，选取80例创伤性气胸患者进行了随机对照观察，结果显示观察组手术效果明显优于对照组，且两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P<0.05)，得出了胸腔镜手术治疗创伤性气胸较传统开胸手术更为优秀的结论。

4. 创伤性膈肌损伤：这种损伤在胸腹联合穿透伤中有很高的发生率[17]，一般难以明确膈肌损伤的存在，外科医师的经验十分重要。在出现电视胸腔镜前则需要采用腹部探查手术以明确诊断，是一种损伤较大的诊断方法，同时也有部分患者的膈肌损伤无法通过腹部手术得到明确诊断，因此膈肌损伤的诊断十分困难[18]。据报道，有2%～5%的多发伤患者伴有膈肌损伤，有19%的下胸部穿透伤患者存在膈肌损伤，即使在胸部X线检查、CT扫描和诊断性腹腔灌洗后仍有约30%被误诊[19]。另据报道，胸部X线片、CT扫描和诊断性腹腔灌洗的诊断精确性分别为13%～62%、0～14%和80%～90%[20]。Freeman等[21]认为VATS在穿透伤所致的膈肌损伤诊治中有明显优势。影像学异常、腹腔内存在相关损伤、低于乳头和肩胛平面的侵入性伤口、自右侧进胸的患者均可考虑膈肌的损伤。

经电视胸腔镜选择穿透性伤口作为观察口，能直视下探查膈肌损伤情况，明确诊断，较开胸探查损伤有明显优势。膈肌损伤是一种不可自愈损伤，如不经过修复，后期可能导致嵌顿、疝等的发生，甚至引起患者死亡[22]。目前膈肌损伤的治疗方法较多，由于诊断较为困难，部分医师主张明确诊断腹内损伤后立即进行剖腹修复膈肌，但该方法损伤较大；另一种方法是利用胸腔镜微创的特点进行探查，显然第二种方法更加容易被接受。对伴有腹部脏器血管损伤的患者，在电视胸腔镜下进行肺和膈肌修补，并同时做腹部手术，可避免同时开胸剖腹，减少手术对患者的打击。一些学者认为，仅1～3 cm的穿透伤所致的小的膈肌裂伤能在电视胸腔镜下修补，而大的裂伤应转为小切口直视探查和修补[23]。手术时应优先处理致命伤，积极纠正休克，再进行膈肌修补，且术中大出血或者发现胸腹损伤严重，有心脏损伤时应立即中转开放性手术处理[24]。电视胸腔镜用于膈肌损伤修复，术中可以开拓手术视野，提供清晰的影像，且更加微创，患者一般较开胸手术恢复更好，住院时间更短。但电视胸腔镜的应用仍然存在局限，若患者入院时心肺功能储备差、单肺通气不能维持或损伤较重，胸腔镜下修补困难，则不适用，并且胸腔粘连较重的患者亦不适用于此方案[25]。

5. 纵隔和心前区损伤：绝大遭受心脏贯通伤的患者入院前已经死亡，多数死于失血性休克或(和)心包填塞，剩余存活的患者应立即处理，对其中无手术适应证的患者也应注意休克的出现[26]。对待任何心前区、纵隔损伤患者均应小心谨慎，充分考虑隐匿性心肌损伤的存在，因此对于可疑心脏损伤的患者应积极开胸探查。但有报道称此类开胸者有14%并无心脏损伤，甚至有3%无胸内损伤[27]。对伤部接近心脏又无明显心脏损伤表现的穿透伤，可采取二维超声心动图进行确认，虽一般情况下其精确度、特异度、敏感度可以达到诊断要求，但若患者伴有血胸会严重降低其敏感度[28]，此时若患者病情稳定、血压正常，或血压低但对晶体液反应可，可行经心包胸腔镜探查。这样不仅可判断心脏损伤情况，而且可评估和治疗膈肌及肺损伤，清除血胸。开腹手术时，剑突下心包开窗亦能取得不错的效果[29]。

二、 麻醉方式

在通常情况下，VATS选择全麻双腔气管内插管和单肺通气技术。但国内外已有在非全麻下使用电视胸腔镜诊治胸外伤的报告。国内研究者陈卫荣[30]进行了一项对照观察，比较局部麻醉联合电视胸腔镜手术(local anaesthesia video—assisted thoracoscopic surgery，LA-VATS)与传统全麻手术的手术效果，选择胸腔局部麻醉并实施双腔气管插管。该研究选取80例开放性胸外伤患者进行了随机对照观察，结果显示观察组手术效果明显优于对照组，并且两组的术后并发症发生率比较，观察组显著低于对照组 (P<0.05)，得出了LA-VATS治疗开放性胸外伤较传统全麻手术更为优秀的结论。国内蔡庆勇等[31]则进行了另一项对照观察，比较LA-VATS与传统全麻手术的效果，采用局部注射麻醉，同时静脉注射芬太尼或舒芬太尼加强镇痛效果(其中11例加用咪达唑仑5～10 mg静脉注射，增强镇静和抗遗忘作用)，患者持自主呼吸，以鼻导管或面罩或无创呼吸机给氧。共选取80例开放性胸外伤患者进行随机对照观察，结果显示LA-VATS在胸腔引流管日引流量、放置时间、住院时间和术后并发症等方面均明显优越于常规治疗组。

VATS诊治开放性胸外伤较开胸手术具有及时、准确诊断并判断病情，术野暴露随意性更强，创伤小，术后疼痛轻，并发症少，住院时间短等优势，且结合局部麻醉等方式，操作简捷，能更好地减轻手术损伤，缩短手术时间，预后更佳[32]。但对于局部麻醉下电视胸腔镜诊治开放性胸外伤国内研究较少，存在较大的不确定性，研究价值较高。