衰弱与老年高血压的管理研究进展

温梓林，姜 昕*

（暨南大学第二临床医学院附属深圳市人民医院，广东 深圳 518020）

衰弱是一种重要的老年综合征，严重影响老年人的功能和生命质量，对健康预期寿命构。成重大威胁。随着世界人口老龄化速度加快，衰弱已经逐步成为各国家老年医学研究的热点。高血压是老年人心脑肾损害、心血管死亡率和全因死亡率的危险因素，是老年人健康面临的重大挑战。衰弱老年高血压关系日益受到关注，但相关的研究仍较少，本文就衰弱与老年高血压的管理研究进展做一综述。

1 老年高血压的现状

近年来，随着经济的快速发展，人民生活方式的改变，社会老龄化进程加速，按照联合国标准，对于一个国家或者地区来说，只要60岁以上的老人占到总人口数的10%或以上，或者65岁以上的老人占总人口数的7%或以上，就意味着进入了老龄化时代[1]。我国已经进入人口老龄化快速发展阶段，国家统计局公布的数据显示2017年年末我国60周岁及以上人口数为24090万人（17.3%），其中65周岁及以上人口数15831万人（11.4%）[2]。老龄化必定带来诸多问题，我国的人口老龄化还呈现出高龄化、空巢化、失能率高、慢性病罹患率高的特征。而在慢性病中，我国老年高血压患者数量惊人，伴随着年龄的增长，老年高血压患病率持续增加，我国大约每5个老年人中就有3人患有高血压。根据我国国家卫生和计划生育委员会发布的数据：截止至2012年我国居民高血压患病率25.2%，其中60岁以上居民高血压患病率为58.9%，相比于2002年的数据为49.1%，10年间增长近10%[3]。而美国数据显示，2011～2014年65-74岁人群高血压患病率分别为男性63.4%、女性64.3%，≥75岁人群高血压患病率分别为男性72.3%、女性79.9%[4]。高血压是CVD的首要危险因素，严重威胁人类的身体健康，2016年我国城市居民主要疾病死亡率及构成数据显示60岁以上人群中仅高血压心脏病、冠心病及其他高血压病造成的死亡分别为12.63/10万、137/10万、6.57/10万[3]。随着人口老龄化程度逐渐增高，老年高血压患病率攀升，除造成一系列的健康负担外，随之而来的疾病经济负担也日益沉重，伴随老龄化而来的健康、经济问题将对现行的医疗带来严峻的挑战。

2 老年人高血压的血压控制水平

不同地区对老年高血压定义、降压治疗启动点、目标血压水平不尽相同，我国老年高血压的定义为年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg；对老年高血压强调因人而异，个体化治疗，未给出具体目标血压值[5]。2017年ACC/AHA把＜130/80 mmHg作为大多数高血压患者的血压目标值，包括慢性心力衰竭、稳定性冠心病、糖尿病、慢性肾病等。对于身体一般健康状况良好的≥65岁患者，血压的靶目标值也为＜130/80 mmHg[6]。ACC/AHA支持更低降压目标的证据造成这一改变最主要来自于SPRINT研究。SPRINT 研究发现[7]强化降压组（血压控制值＜120/80 mmHg）与常规降压组（血压控制值＜140/90 mmHg）相比较，主要终点事件和总死亡率相对风险分别下降25%和27%，但二者的绝对风险仅下降1.6%和1.2%；且高血压主要并发症，卒中、心肌梗死、急性冠脉综合征两组间差异无统计学意义。另外，强化药物治疗带来的经济成本、药物不良反应也不容忽视。

有人则建议对一般状态良好的老年高血压患者都给出较为宽松的目标血压值[8-11]：ACC/AAFP建议对60岁或60岁以上的成年人收缩压持续在150 mmHg以上时才开始进行治疗，达到小于150 mmHg的收缩压目标，从而降低死亡率、中风和心脏事件的风险。由于证据不足，该指南没有指定舒张压目标值相关推荐。其次该指南编者还写道，证据显示严格控制血压带来的额外收益微乎其微，而且经强化降压治疗后患者的结局也不完全一致。欧洲指南建议65～80岁患者的血压控制在130～139/80 mmHg。而2018改善亚洲高血压患者的管理共识则指出年龄介于60～75岁高血压人群目标血压值＜140/90 mmHg；但由于临床研究中亚洲患者的证据通常较少，因此需要更多的临床研究来阐明亚洲人群高血压治疗的特有特征。对于80岁以上的老老年患者，欧洲指南推荐9只要患者耐受良好，将130～139 mmHg作为其血压控制目标。我国建议5将血压控制在150/90 mmHg以内，如果患者能够耐受，可降至＜140/90 mmHg，而其余指南没有做明确推荐。

总之，虽然国际上对老年人高血压的治疗给出了建议，但不同地区之间存在很大的不一致之处，对老老年（＞80岁）的建议也不那么明确，最佳血压目标值的探索并未终结，到底如何血压控制到多少才能让老年高血压患者获益最大？除了血压控制水平还有没有其他影响高血压患者的预后？所以有不同的观点提出，老年高血压血压水平的控制目标不应按生理年龄分层，而应按生物学年龄分层，所以有人提出以衰弱状态作为分层指标。

3 衰弱的老年高血压患者的血压控制水平

衰弱是指老年人机体各系统生理机能储备下降，使身体处于健康状况的临界状态，在 面对应激刺激时容易造成健康失衡难以恢复到基线状态[12]。

其中，衰弱一个尤为重要的临床表现就是跌倒，而且跌倒也是合并衰弱的老年人发病率比较高的不良健康事件。在衰弱的概念还未清晰定义之前就已经有涉及跌倒发病率与血压控制目标的研究，发现老年人过于严格的控制血压会引起跌倒发病率、死亡率升高，提出应将老年患者的血压控制目标放宽[13,14]。

2012年Odden等[15]在老年高压患者血压水平与死亡的相关研究中，增加了步行速度的指标，发现步速快者收缩压＞140 mmHg与死亡率相关，而在步速慢滴患者中，不论是收缩压＞140 mmHg，还是舒张压＞90 mmHg，与死亡均无相关性。由于步速试验是评估老年衰弱最简单、常用的方法，该研究发现老年衰弱（慢步速）患者血压未达＜140/90 mmHg目标并不增加死亡率，提示老年衰弱患者的血压控制目标值可能更高。这是最早报道的有关衰弱状态与血压水平、死亡率相关性的研究。

阿姆斯特丹增龄纵向研究（longitudinal aging study Amsterdam，LASA）[16]以患者6 m步行速度和简易精神状态检查（MMSE）评分等参数作为判断生物学年龄的依据，在平均年龄为76岁的入组患者中，41%为健康，59%为衰弱，结果提示在健康老年人中，舒张压≤70 mmHg者的死亡风险无明显增加，若舒张压＞90 mmHg则死亡风险增加50%，但对于衰弱的老年人，舒张压≤70 mmHg者的死亡风险增加50%，但舒张压＞90 mmHg者的死亡风险却无明显增加。这一研究提示生物学年龄（衰弱与否）是影响降压治疗获益的重要因素，衰弱患者应避免激进的血压控制，衰弱评估对老年人降压治疗有重要意义，尤其对于年龄＞80岁的高龄老年高血压病患者。

2015年，在随访3年后SPRINT试验得出结论，即老年高血压患者心血管事件和死亡率随目标血压的下降而降低，该研究后补充对9306例受试者进行衰弱评估[17]，指出纳入对象衰弱人群的分布特征与社区人群特征、其他大型临床试验如HYVET试验的受试者的衰弱人群特征相似，上述结论适用于各种非住院的老年人群，包括存在衰弱综合征的患者，而不仅仅适用于无衰弱的身体状况良好的高血压患者。由于该试验刚结束不久，在后续的随访中会进一步评估和比较试验2个收缩压目标水平对衰弱发病及进展的影响。前面提到的HYVET试验[18]，在进行衰弱指数评估后提示将血压控制在＜150/80 mmHg能够降低高龄衰弱的高血压患者的全因死亡率。目前还没有针对衰弱人群降压目标值的临床试验。未来需要更多的前瞻性临床研究来评估高血压伴衰弱综合征的老年人血压控制的目标值。

4 展 望

衰弱患者血压的管理是老年医学领域有待探索的主题。目前还没有针对衰弱人群降压目标值的临床试验。未来需要更多的前瞻性临床研究来评估高血压伴衰弱综合征的老年人血压控制的目标值。是否在衰弱状态改善的情况下，结合患者的病情（耐受能力）把血压目标值降低，更有利于防治衰弱或减缓其进展?这是个体化降压的全面体现，也是一个未知的需要探索的领域。