儿童肱骨髁上骨折徒手复位经皮克氏针交叉内固定术治疗体会

卢炳肖 周振魏 陈海秋

(广西贵港市覃塘人民医院骨二科 ， 广西 贵港 537121 )

肱骨踝上骨折是临床上较为常见的骨折类型，在儿童群体中的发生率非常高，儿童肱骨髁上骨折约占儿童骨折的3%-18%，儿童出现肱骨髁上骨折后，如不接受及时的治疗，或者治疗不当很可能会引起缺血性痉挛、肘部畸形或者关节功能障碍等，对儿童的身体健康和生长发育都会带来很大的不良影响。我院采取徒手复位经皮克氏针交叉内固定术对儿童肱骨髁上骨折进行治疗，取得了较好的治疗效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2012年1月-2018年1月我院收治的43例儿童肱骨髁上骨折患者，包括男25例，女18例；年龄4-13岁，平均为(7.6±1.3)岁。跑步摔伤的患儿有20例，骑车摔伤的患儿有15例，高处坠落摔伤的患儿有8例，骨折Gartland分型：Ⅱ型患儿16例，Ⅲ型患儿27例。患儿受伤至就诊时间为1小时-2天，平均(12.8±2.5)小时。排除开放性骨折、多发性骨折及伴有血管神经损伤的病例。

2 方法：对于入院时间未超过6小时的患儿，以及肿胀不明显的患儿，在入院时即对患儿进行急诊手术。如果患儿在入院时已出现明显的肿胀，需要先使用石膏托外固定对患儿的患肢进行制动，对患儿进行消肿治疗，等到患儿患肢的水肿消退之后再对患儿进行手术。

3 疗效评定标准：根据Flynn等[1]肘关节评定标准对本次治疗效果进行评价，优：患儿肘关节的提携角丢失 0°-5°，运动丢失 0°-5°；良：患儿肘关节的提携角丢失 5°-10°，运动丢失 5°-10°；一般：患儿肘关节的提携角丢失 10°-15°，运动丢失 10°-15°；差：患儿肘关节的提携角丢失>15°，运动丢失>15°。

4 结果：治疗完成后，对所有患儿进行6-12个月的随访，平均随访时间为(9.5±2.0)个月。所有患儿的骨折全部愈合，肱骨远端形态基本恢复。没有患儿出现针道感染、肘内翻畸形等术后并发症。2例患儿术后出现骨化性肌炎，1例患儿出现迟发型尺神经麻痹，主要原因为克氏针折弯后疤痕粘连压迫，为患儿取出克氏针后，患儿的粘连松解，对患儿进行2周的观察之后恢复至正常状态。本次治疗效果为优的患儿有29例，所占比例为67.44%，治疗效果为良的患儿有10例，所占比例为23.26%，治疗效果为一般的患儿有4例，所占比例为9.30%，治疗效果为差的患儿有0例，所占比例为0，治疗总优良率为90.70%。

讨 论

儿童肱骨髁上骨折一般由间接暴力所引起，儿童的肘部关节在伸直或者半屈曲位时跌倒手掌着地，地面的反作用力经手张和前臂传导到肘部，会在其肱骨踝上形成剪力导致骨折，如果儿童在跌倒时，还受到侧方暴力的影响，会使儿童出现骨折尺偏、桡偏或者骨折旋转移位。在对儿童肱骨髁上骨折进行复位时，要尽早对患儿进行手术，提升对患儿的治疗效果。

1术前评估及准备：首先对患儿骨折的移位进行准确评估，对患儿的患肢进行X线检查，利用X线能够方便的对患儿骨折端前后的移位以及侧方移位进行判断，但是对于肱骨远端骨折合并旋转移位的患儿进行判断较为困难，尤其是对患儿骨折的内旋还是外旋判断较为困难。在有必要的情况下，可对患儿进行肘关节CT平扫+骨三维重建检查。对于出现骨折移位的患儿，在旋转移位没有出现在正侧位 X 线片上的情况下，远近端的横径是相等的；如果患儿出现了旋转移位，无论是内旋移位还是外旋移位，骨折两端的横径都不会相等[2]。当患儿的远折端骨折出现内旋时，正位X线片检查会显示鹰嘴窝内侧皮质密度较高，清楚可见，肱骨小头居中，尺桡骨近端重叠；侧位X线片会显示肱骨小头偏前，尺桡骨近端重叠较少。当患儿出现远折端外旋时，正位 X 线片示鹰嘴窝外侧皮质密度较高，清楚可见，甚至呈“X”形，肱骨小头明显偏外，尺桡骨近端分离；侧位 X 线片示肱骨小头偏后，尺桡骨近端重叠较多。对患儿的骨折类型进行准确的诊断之后，需要选择合适的手术时机，对于急诊入院的患儿，在骨折时间不超过6小时、患肢肿胀不明显的情况下，可考虑对患儿进行急诊手术。如果患儿在入院时患肢已经出现较为明显的肿胀，可以先使用石膏对患儿的患肢进行临时外固定制动5-7天，必要时可适当使用脱水剂；一般建议石膏托固定角度为屈肘120°左右，如屈肘<90°容易引起肘关节静脉回流障碍，肿胀消退不易，且易并发肘部张力性水泡，甚至并发Volkmann 缺血性挛缩，需引起注意。

2 徒手复位经皮克氏针交叉内固定术：在使用徒手复位经皮克氏针交叉内固定术对儿童肱骨髁上骨折进行治疗时，手法复位是对患儿进行治疗的关键所在，满意的复位可以最大限度的减少畸形的发生。在对患儿进行手术时，应遵循“宁桡勿尺，宁桡外旋勿尺内旋”的原则。手术开始时对患儿进行半屈肘位牵引，持续的牵引能够使肌肉松弛后解决重叠移位的问题，然后矫正骨折的旋转与侧方移位。在对尺偏型骨折患儿进行治疗时，由于患儿常伴有远折端内旋，所以需要加大前臂的旋后角度对患儿进行矫正。有部分学者认为[3]，在对髁上骨折复位可否接受进行判断时，要观察远折端有无前后与侧向倾斜，恢复对线比对位重要。如果术后出现对位不良可以通过骨膜的再生功能进行重新塑形。在手法复位过程中，经常会出现复位困难或者复位后再移位的现象，在对患儿进行手法维持复位的同时，可以使用1.5-2.0MM的克氏针先从外上髁穿刺进针进行临时固定，维持复位后状态，在C臂机下证实骨折复位良好之后，再从内上髁交叉打入第2枚克氏针；如果骨折复位不良，可适当退出克氏针，刚好进入断端时，再利用克氏针撬拨引导复位[4]。在利用克氏针对患儿进行治疗时，由于儿童肱骨远端骨质菲薄，近折端的肱骨干细小，经皮穿针难度较大，可以用手指做导向经肱骨外髁进针，这样能够大大提升穿针的准确性。肱骨内上髁进针固定容易引起尺神经的损伤，拇指扪及尺神经将其推向后方，以便安全进针。在对患儿进行手术的过程中，如果患儿出现尺神经刺激症状，应及时拔除克氏针并进行重新定位。