后腹腔镜下输尿管切开取石治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效观察

王磊 胡常华 赵瑜 胡晓泉⋆

随着手术技术的进步及设备的发展，输尿管结石的治疗方法目前呈多元化，微创手术是主流。主要治疗方法有输尿管硬镜及软镜碎石取石、经皮肾镜碎石取石及腹腔镜下输尿管切开取石。作者应用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石41例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年3月至2017年12月本院行腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石患者41例，其中男19例，女22例；年龄26～72岁，平均年龄（50±13.1）岁。左侧14例、右侧27例。术前均行B超、卧位腹部X线平片（KUB）、泌尿系CT确诊为输尿管上段结石。结石直径1.2～2.6cm，平均（1.77±0.33）cm。结石停留时间 17～180d，平均（69.8±45.1）d。肾积水 0.8～2.8cm，平均（1.68±0.51）cm。13例合并肾结石，32例行体外冲击波碎石1～3次，5例输尿管镜手术失败，4例直接手术。

1.2 手术方法 阳性结石术前行KUB定位，阴性结石术前1d行CT复查。术前留置导尿，气管插管全身麻醉。取健侧卧位，腰桥抬高，常规于腋后线肋弓下（A点）纵行切开约1.5cm，钝性分离肌层，用手指将腹膜向内下推开后，经切口放入气囊，充气约500ml，放置3～5min，建立后腹膜的工作通道。手指引导下，予腋中线髂嵴上方1cm处（B点）和腋前线与A点平行处（C点）穿刺置入10mm及5mmTrocar各1根，A点处放置10mmTrocar。接气腹，压力维持在13～15 mmHg。以肾下极及腰大肌为解剖标志，向腰大肌深面游离寻找输尿管。找到输尿管及结石后，用无损伤抓钳固定近端，内藏式刀片纵行切开输尿管，切口0.5～1.0cm，用分离钳分离取出结石。沿切口放置双J管，4-0可吸收线缝合切口。引流管放置于输尿管切口处，由C点引出。

2 结果

所有41例手术均取得成功。手术时间75～204min，平均（127.7±33.6）min。术中出血量20～200ml，平均（48.7±37.3）ml。术后 3d内拔除引流管及导尿管，术后4～7d出院。5例出现皮下气肿，3例腹膜损伤，1例损伤腔静脉均保守治疗后恢复。术后随访12～26个月，35例肾积水消失，6例轻度积水（＜1.5cm）。无明显输尿管狭窄、尿液囊肿等其他并发症。

3 讨论

输尿管上段结石的治疗方法较多，有体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石术（URL）、微创经皮肾镜下碎石术（MPCNL）、腹腔镜下输尿管切开取石术、开放手术。对于直径＜2cm的结石一般推荐先行ESWL术，谢凯等［1］报道＜2cm结石13794例清除率为90.2%，＞2cm结石1225例清除率为50.9%。URL、MPCNL为近年来广泛开展的手术，微创、有效，治愈率高，但输尿管上段结石的处理中，碎片可能漂移入肾盂肾盏，可造成结石残留，如碎片较大，可能需二期手术。

输尿管嵌顿性结石较为特殊，因结石停留时间较长，刺激周围输尿管，导致黏膜水肿或炎性增生，进而包裹结石，使结石嵌顿，引起梗阻。对于嵌顿性结石通常认为［2］：（1）结石在同一部位停留时间＞2个月； （2）结石引起严重的肾积水，逆行插管不能通过结石；（3）体外冲击波碎石治疗效果不佳。尽管腹腔镜具有创伤小、出血少、恢复快等优势。梅骅［3］仍建议腹腔镜切开取石术不作为输尿管结石的首选术式，而是作为开放手术的替代。无论是输尿管镜还是经皮肾镜，处理嵌顿性的结石均有一定局限性，腹腔镜则是一种最佳选择。

手术入路有经腹腔和经后腹膜间隙两种。腹腔镜最初开展均为经腹腔手术，操作空间大，解剖标志清晰，视野清楚。但术中的操作可能影响腹腔内脏器，产生一定的并发症，且如果发生漏尿，不易处理。随着技术水平及熟练度的提高，后腹膜间隙入路已经成为泌尿外科腹腔镜手术的首选。后腹膜间隙内对腹腔脏器影响较小，发生漏尿也较为局限，容易处理。本组均选用后腹膜间隙入路，仅有3例术中损伤腹膜，术后均在3d内排气排便，无严重并发症。

结石所在输尿管段的定位非常关键，在后腹膜间隙镜下快速找到结石段输尿管可以有效缩短手术时间。输尿管上段肾下极以上的结石一般以肾脏下极及腰大肌为解剖标志，打开Gerota筋膜，在肾下极水平沿腰大肌表面钝性分离，一般均可找到输尿管。近髂血管的结石以髂血管、生殖血管为标志。大部分结石段输尿管与周围组织粘连，ESWL术后患者更为明显。结石所在输尿管有不同程度增粗，管壁增厚，以上输尿管扩张，以下输尿管稍细，钳夹输尿管有明显质硬异物感。初学者可术前先于输尿管内留置支架管，协助术中定位［4］。应先游离近端输尿管，然后用无损伤钳固定输尿管后再向远端游离，以免结石漂移。

输尿管内支架管的置入为手术的另一关键，导丝导管法报道较多。双J管盲端不切开，导丝置入后，另取一小段输尿管导管，由双J管尾端侧孔置入，使输尿管尾端平展。首先沿Trocar置入双J管，盲端置入膀胱，拔出导丝，尾端置入肾盂，再拔出输尿管导管［5］。根据切口位置调整输尿管支架管。使用导丝导管法，一般2～3min即可完成置管，且操作简单易行。随着腹腔镜技术的开展，越来越多的报道表明输尿管切口的缝合可以有效减少漏尿等并发症的发生。Gaur［6］等报道101例患者，手术成功93例，其中48例既不放置引流管，也不缝合，36例仅缝合不置管，18例仅置管不缝合，9例置管并缝合。所有患者的平均漏尿时间为5.5d，而置管并缝合的患者平均3.2d。张旭等［4］报道26例行后腹腔镜下输尿管切开取石术，均置双J管内引流后缝合输尿管，结果无漏尿发生。本组41例均予留置双J管并缝合切口，术后无漏尿出现，均在术后3d内拔出后腹腔内引流管。手术开展初期，腔内缝合及打结时间较长。初期10例仅留置双J管及缝合切口，平均用时30min。随着熟练度的提高及导丝导管法的应用，现在一般均可在10min内完成。作者认为，输尿管切口的大小对于术后漏尿的发生存在一定关系，以往输尿管切开方法一般采用结石上方自上而下纵行切开输尿管前壁至结石1/2处［7］，对于＞2cm输尿管结石，切开范围较大，易引起术后尿漏及远期输尿管狭窄。作者在手术中采用小切口（0.5cm左右）取石，采用近端固定，远端推挤的方式，辅以异物钳钳夹，对于＞2cm的结石也能完整取出。

后腹腔镜下输尿管切开取石治疗输尿管上段嵌顿性结石术疗效确切，一次可取净结石，手术微创、安全，术后恢复快，腹腔镜手术也不应该仅定位为开放手术的替代。目前输尿管结石的处理方式很多，具体选用哪种术式，仍要根据患者的具体情况及手术者自身对于治疗方法的掌握和熟练度来决定。