Morel-Lavallée 损伤的研究进展

张寿雄 林焱斌 余光书 刘友瑛 许宏滨

Morel-Lavallée 损伤最初由法国外科医生 Maurice Morel-Lavallée 于 1863 年提出，被用于描述闭合性软组织脱套伤[1]。常见于车祸、重物砸伤等高能量损伤，此外近年来也有报道见于摔跤、橄榄球等运动损伤中[2-4]。此类损伤在不同部位中均有被提及，如肩胛区、腹壁、臀部、近端大腿内侧、膝及小腿等，且经常伴随骨折的发生[5-8]。在临床中，由于这种软组织损伤十分特殊，早期隐蔽性较高，外科医生对于 Morel-Lavallée 损伤的认识缺乏足够的重视，往往处理不及时或处理不当，导致诸多并发症。近年来，关于 Morel-Lavallée 损伤的研究国外报道呈逐年增多的趋势，现就 Morel-Lavallée 损伤的相关问题研究现状作一综述。

一、流行病学

一般来说，Morel-Lavallée 病变并不常见，但在创伤患者中占不少比例，是发病的主要原因。据美国 Mayo 创伤中心报告了 8 年来近 79 例 Morel-Lavallée 病例，而在复杂的骨盆创伤中本病的的发病率为 8.3%[9-10]。大量文献表明男女比例大约为 2∶1，提示在多发伤中男性占优势[8]，这质疑了之前认为女性或体重指数达 25 为危险因素，因为考虑到这些群体受伤部位的脂肪水平高[11]。

此外，就肢体发生部位而言，此类损伤易发生在四肢骨性凸起部位。Vanhegan 等[4]调查了 14 个不同国家，从29 篇文章中筛选出 204 个病灶，发现大转子 / 臀部占 36%；大腿占 24%；骨盆占 19%；膝部占 16%；头部占 0.5%，表明肢体的特殊解剖部位与此病变发生存在密切关系。

二、损伤机制

超过 50% 是由于高能量损伤机制导致 Morel-Lavallée病变，由于剪切力作用导致皮肤、皮下组织与深筋膜发生分离，从而破坏了软组织的穿孔血管和淋巴结构，导致组织层之间的血液、淋巴液积聚[12]。血管的损伤导致本身血运并不丰富的脂肪颗粒细胞损伤、坏死；淋巴管的损伤将限制因血管损伤而漏出的血浆白蛋白的回收，又将影响组织渗透压变化，最终将导致混合积液不断扩大，从而形成假性滑囊，这是伤后自行吸收困难的主要原因。在现代文献中，这些病变也称为创伤后外渗、Morel-Lavallée 血清肿、创伤后软组织囊肿或 Morel-Lavallée 积液[13-15]。

三、病理生理学

一般而言，病变的演变可以分为四个阶段[16]。第一阶段，最初的创伤导致皮肤和皮下脂肪组织与深筋膜分离。随后，来自受伤部位的血液、淋巴液、软组织碎片及脂肪等混合液体聚集形成。这种积聚可能缓慢或迅速发展，这取决于淋巴管与血管网的相互作用。与此同时，由于深部筋膜的完整性，混合液体很难从内部进行引流。在这个阶段之后，随着时间的推移，当病变扩大时，这些成分被低凝固能力和高分子量的血清血液代替[7]。由于这种增大表现，有时可能会与肿瘤混淆。病变进展的最后阶段是炎症反应。当这些病变未在急性期治疗时，通常发展为炎症反应，形成外周纤维囊，最终使病情慢性化[17-18]。上述病理变化的确切时间尚不确定，目前主要是依据不同阶段 MRI分类的表现来确定。

四、临床诊断

Morel-Lavallée 损伤的诊断应基于病史和体格检查，此类损伤常与潜在的骨折相关，例如高能量暴力导致的骨盆、髋臼、股骨骨折等，但也可单独发生[19]。查体可见病变部位肿胀、瘀斑、显著的皮下波动感及皮肤感觉减退等。虽然创伤史对于做出准确的临床评估至关重要，但患者有时可能不记得任何具体受伤过程，最初的诊断可能被遗漏。随着时间的推移，该区域可能变得疼痛和坚固，纤维囊肿形成。另外，在多发伤患者中，病变更容易被延迟诊断，因为更明显的损伤会分散其存在。

值得注意的是在肥胖患者中可能仅仅擦伤、瘀斑，早期肿胀、波动感并不明显，这与瘦的患者不同。另一方面，仅通过检查很难区分 Morel-Lavallée 囊肿和血肿，因为通常在可变范围上出现的血肿位置更深，更不明确，并且波动性更小。另外，多达 1 / 3 的患者在最初的创伤后数月或数年才出现病变[20]，存在较高的隐匿性，因此对本病的诊断应动态全程、个性化关注而不能局限于某一阶段。

目前，临床中 MRI 是确诊 Morel-Lavallée 损伤首选辅助方法，因其在病变的特征及定位方面具有特殊作用[21]，但是在急诊难以实施条件下急诊彩超判断积液水平及 CT 三维重建评估深筋膜平面损伤程度仍是有利[22]。决定 MRI 表现的重要因素是病灶内聚集液体的时间长短[23]。从急性到亚急性情况下，由于血液、淋巴液最初形成表现为 T2高强度，相对的在 T1加权图像上肌肉的信号强度主要为低信号。由于血液产物有时也存在于积液中，MRI 可能表现出不均匀信号。随着时间的进展，血肿组织和脱氧血红蛋白转化为高铁血红蛋白，这将在 T1WI 上显示出高信号。但是，Mellado 等[17]报告在创伤发作和 MRI研究之间有 3 个月到 34 年的延迟，这提示当 MRI 检查阴性时仍然不能轻易忽视本病的存在可能。总之，临床医生缺乏对本病的认识是漏诊的主要原因，因此详细追问损伤方式、仔细体格检查及影像学检查至关重要。

五、分型

目前针对 Morel-Lavallée 病变尚无标准的分类系统。Mellado 和 Bencardino[18]根据病灶的形状、MRI 呈现的 T1和 T2信号特征以及是否存在包膜将病灶分为六种类型。I 型为血清肿型，在 T2WI 上显示均匀的高信号，在 T1WI上呈现低信号，外周无囊壁形成；II 型为早期亚急性血肿，此时 T1WI、T2WI 均显示高信号；到了 III 型则属于慢性软组织血肿，在 T1WI 显示低信号，T2WI 显示低信号或者等信号；IV 型为闭合性撕裂伤，尚无囊壁生成，T1WI显示低信号，T2WI 显示高信号；V 型有假结节外观，区域内部和边缘在 T1WI、T2WI 都为高信号；VI 型为纤维囊同时并发感染，偶尔并发窦道形成。

然而，上述方法除了提供一种简明的分类病变之外，对于指导临床治疗及预后并没有实质性意义。Carlson 等[11]将病变分类为急性 ( ＜3 周 ) 或慢性 ( ＞3 周 )。然而，3 周的选择是任意的，并且与现存可用的文献不一致。Shen 等[8]提出了一种简单的急性和慢性分类，如果病变一旦出现纤维囊，就变成慢性，这可以精确地划分病灶并预测哪种治疗策略可能是最好的，以及预期的潜在结果。

六、治疗选择

Morel-Lavallée 损伤应首先处理合并其它危及生命的重要脏器损伤，此为治疗第一原则。在患者生命体征稳定情况下根据病变类型、病变阶段、病变范围选择不同治疗方案。目前常用的有加压包扎、经皮穿刺抽吸、硬化等保守治疗和开放清创手术等方法，但是对于任何一种方法都没有高质量的证据支持。

1. 保守治疗：( 1 ) 加压包扎：一般来说，多数学者认为尚无囊腔形成的急性小病灶更倾向于加压包扎的方法，但成功率低于 50%，这个统计数值实际上可能高出或低得多，这主要取决于病灶的部位及特征，文献报道当用于膝部病变时效果显著。对于那些失败的患者，研究者将原因归结为加压不足所致。另外，有效的加压包扎难以应用于例如大转子、骨盆等受多发伤影响的病灶区域，且相关研究表明[24]，此类损伤接受单独加压包扎的患者后期均需要进一步干预，而如果接受外科手术治疗的患者的愈合时间明显少于仅使用加压包扎的患者，因此认为除非位于膝部病变患者使用之外，其余部位疗效欠佳，但不可否认的是加压包扎仍是保守治疗和术后治疗的必要辅助手段。( 2 ) 经皮穿刺引流：研究表明，一旦 Morel-Lavallée损伤确诊，通过经皮穿刺引流进行及时干预，无论是否进行清创，对于避免潜在的并发症至关重要。目前发现，该方法运用在大多数病例中容易复发，治疗中需多次进行。Nickerson 等[9]在一项回顾性研究中发现经过经皮穿刺超过 50 ml 的 83% 患者出现病灶复发，因此建议超过 50 ml的病灶需要通过切开和引流管进行手术引流。然而通过简单的抽吸所带来的医源性感染是个普遍值得关注的问题，但是大病例数据表明，在无菌条件下抽吸是可接受的风险，应根据规范进行操作。( 3 ) 硬化：如果单独经皮抽吸失败，使用硬化剂最常推荐作为下一步治疗。相关学者建议对于急性病变或达到 400 ml 的慢性病变[25]，通常作为第一线选择。系统评估报告称其成功率为 95.7%[8]。建议使用的药物包括多西环素、红霉素、博来霉素、万古霉素、无水乙醇、四环素滑石粉和纤维蛋白胶，大部分数据来源于使用多西环素[26-27]。大多数硬化剂导致病变周围的细胞破坏，随后诱导纤维化，促进瘢痕形成和皮下融合。特别是存在复发性病变中，使用硬化剂可以避免需要更广泛的手术切口就足以达到囊壁切除和死腔闭合。必要时，可以重复使用硬化剂，并且不会干扰后期手术选择。统计的并发症提示如果使用滑石粉可能出现感染和轻微的术后疼痛[25]。

2. 开放清创：研究发现，无论病变先前是否进行过加压包扎或经皮引流等治疗，大多数需要开放清创作为最终性治疗，尤其是先前治疗后病变未自发吸收、消退或出现感染征象[28-31]。在严重的钝挫伤或挤压伤之后，如果病变部位出现皮肤坏死，则需对坏死组织的清创；如果覆盖的皮肤尚可，那么可以通过单个纵行切口或远端和近端的几个小切口实行开放引流。两种方法都需要彻底清除假包膜及任何失活组织以使内部表面产生出血以诱导纤维化，而关闭病变内的死腔同样是治疗的关键，否则病变需再次清创。但是需注意微创方法，因为有学者担心大的开放切口和清创过程可能会损伤已经受损的软组织区域的血管供应，从而易于导致伤口愈合不良或软组织坏死[32]。此外，低抽吸引流是较好的辅助手段，其与降低感染率有关，通常在 24 h 内收集少于 30 ml 时可以去除抽吸装置。

与此同时，涉及到治疗时还需考虑是否与骨折相关[33]。如果初始病变与骨折相关，则需考虑骨折固定时机。不同学者提出立即治疗和分阶段治疗。研究认为，在内固定前进行清创是必要的，以避免术后发生血肿。此外创伤患者在急性病变中可能增加细菌定植的机率，因此建议分期治疗。Labler 等[34]建议一期或多次清创，待病变稳定后二期闭合切口治疗骨折。这种方法在临床中被广泛运用，但是增加手术时间、住院时间、失血量以及影响骨折复位。另外一些学者在清创的同时一期行骨折切开复位内固定[35-36]，认为早期囊腔内积液无菌或仅有少量细菌，但是强调在治疗骨折时手术切口应尽量远离损伤病灶，一方面以减少血供的进一步破坏，另一方面预防内固定感染。

七、并发症

与 Morel-Lavallée 病变相关的并发症通常是由于诊断延迟或不正确而引起的。首先是皮肤、组织坏死，未经治疗的病变逐渐扩张可引起压力持续增大容易引起皮肤坏死、组织坏死，最终可导致骨折端外露。其次是感染，一些病例报告显示在骨折固定期间进入病变部位易出现手术部位感染。但是，关于在这些病变中是否存在细菌定植尚无定论。在一组 153 例病变中发现有 29 个被定居( 19% )，培养物中分离出细菌[8]。然而，这与几组较小的病例数的结果相反，后者报告了病例中的培养物均为阴性[37]。目前，外科医生的普遍共识是如果骨折内固定通过病变，则存在较高的深部感染风险，建议在内固定的同时应远离病变部位或推迟病变的处理以减少术后并发感染、骨髓炎等风险。最后是复发，保守治疗和手术治疗的复发率不相同，但病变复发的实际发生率未知。复发的危险因素包括纤维囊或假包膜是否存在、是否为高暴力损伤以及是否选择正确的治疗方法。这可以通过清创消除慢性病变中的坏死组织或囊腔，使纤维化促进病变壁的长期黏连来预防复发[38]。

八、小结

Morel-Lavallée 损伤是一种特殊的软组织损伤，近年来随着交通事故等高能暴力的增多，其发病率也在增高。这些损伤通常发生在髋部和骨盆且常合并骨折，存在较高隐匿性，需引起临床医生足够的重视。临床诊断应该详细追问损伤方式、仔细体格检查及影像学检查，避免漏诊。根据文献所提到的治疗建议，可以结合 MRI 病理变化，确定病变的性质选择合适方法。在保守方法中，主要是针对急性、积液少的小病灶，但病变容易反复，若出现病灶经久难愈则应该采取开放清创手术方法。对于合并骨折的病灶，其治疗时机一直存在争议，需要注意避免术后感染的风险。目前，临床对该类损伤的认识大多数以案例报告和少数回顾性研究形式进行，缺乏全面系统的研究，不同学者尚无统一共识，因此需要后期更可靠的指南运用于临床。