尺骨冠状突骨折的手术治疗进展

李连欣 李庆虎 李正宾 董金磊

尺骨冠状突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，是维持肘关节稳定性的重要结构。冠状突向前内侧延伸增加了尺骨近端与肱骨滑车接触面积，为肘关节的前方稳定提供支持，对肘关节的应力起到关键性作用，但冠状突延伸形成的所谓前内侧关节面有大约60%的面积没有尺骨近端干骺部的支撑，因此受到创伤时容易发生冠状突骨折。冠状突骨折多伴有肘关节的不稳定，从而导致肘关节功能的异常，研究发现冠状突骨折后未进行手术固定处理的患者通常功能恢复较差。受伤后早期手术干预，及时有效地修复受损冠状突结构有利于术后早期开始活动，恢复肘关节功能。冠状突骨折由于其解剖的特殊性及损伤类型的复杂性，其手术入路与固定方式尚存在较大的争议［1-3］。现就冠状突骨折手术治疗相关问题进行简单的综述。

一、冠状突骨折的分型

冠状突骨折经典分型为Regan-Morrey分型［4-5］，此分型主要基于冠状突骨折块的高度，分为以下3型：Ⅰ型骨折，冠状突尖部骨折，累及冠状突高度＜10%；Ⅱ型骨折，累及冠状突的高度为50%或以下；Ⅲ型骨折，累及冠状突高度超过50%。此分型简单易懂，临床应用较为广泛，但该分型并未考虑到骨折的形态学特点，对于治疗的指导作用有限。O'Driscoll依据骨折线的位置和骨折块大小，提出了新的分型［6］，此分型是基于CT影像分析，主要强调冠状突内侧面的重要性。按骨折线的位置将骨折分为3型，每一型又分为若干个亚型。Ⅰ型：尖部骨折，骨折线位于冠状面尖部，未延伸到高耸结节或冠状突体部，很少超过冠状突高度的1/3。此型又分为两种亚型：Ⅰa型，冠状突尖部2mm以内的骨折；Ⅰb型，超过冠状突尖部2mm，未超过1/3冠状突高度，且未延伸到内侧高耸结节及冠状突体部。Ⅱ型：前内侧面骨折，分为两种亚型：Ⅱa型，骨折线位于冠状突尖和高耸结节之间，内侧延伸至高耸结节前半部，外侧至冠状突尖部内侧；Ⅱb型，在Ⅱa型基础上骨折线延伸至冠状突尖部；Ⅱc型，在Ⅱb型基础上骨折线延伸至高耸结节。Ⅲ型：基底部骨折，骨折块超过冠状突高度50%的骨折，骨折线延伸至上尺桡关节，常造成上尺桡关节不稳定。Ⅲa型：多为粉碎性骨折；Ⅲb型：伴有尺骨鹰嘴骨折，骨折线通过冠状突体部或基底部。近年来，有研究又补充了O'Driscoll分型，增加了冠状突骨折合并相关组织结构的损伤特点：（1）单纯冠状突骨折。（2）冠状突尖部横形骨折常合并肘关节脱位和桡骨头骨折，即肘关节损伤"三联征"。（3）冠状突前内侧面骨折常合并外侧副韧带撕裂和肘关节半脱位，多为内翻后内侧旋转不稳损伤。（4）冠状突基底部骨折常合并经鹰嘴肘关节骨折脱位。此分型将冠状突的骨折形态与损伤类型较好地结合起来，在强调冠状突骨折形态的同时，注意合并伤情况，对临床治疗过程中选择合适的手术入路和固定方法具有很好的指导意义［7-8］。

二、冠状突骨折的手术入路

由于冠状突与上尺桡关节囊、肘关节侧副韧带、肱桡关节以及上尺桡关节之间存在密切的联系，使得冠状突骨折很少单独出现。冠状突骨折通常有后外侧旋转不稳定，内翻后内侧旋转不稳，经鹰嘴骨折脱位，后孟氏骨折合并肘关节脱位等多种损伤类型，这也导致冠状突的手术入路不仅取决于冠状突的显露与固定，还应考虑合并损伤的处理。冠状突骨折常用的手术入路主要有肘关节前侧入路、内侧入路、后侧入路以及联合入路等。

1.肘关节前侧入路：肘关节前侧入路是显露冠状突最直接的手术入路，它可以在直视下对冠状突骨折进行复位与固定，对于单纯的冠状突骨折，此入路是非常理想的手术入路。但在合并有桡骨头骨折和内外侧副韧带损伤时，通常需要联合其他手术入路进行治疗［9］。

2.肘关节内侧入路：该入路可以较好地显露高耸结节和内侧副韧带，对冠状突粉碎性骨折或内侧关节面骨折能提供足够视野、方便操作。在内翻后内侧旋转不稳中，该入路可以完成冠状突前内侧面骨折的显露和固定以及肘关节内侧副韧带损伤的修复或重建［10］。

3.关节后侧入路：该入路不能直接暴露冠状突，通常在鹰嘴骨折脱位等情况下应用。肘关节后正中切口，将鹰嘴骨折移开，显露前方冠状突，复位固定冠状突后，再复位鹰嘴，是治疗这类损伤中显露固定冠状突骨折、减少前方切口的有效方法［11］。

4.前内侧小切口入路：此入路为过顶入路的简化改良，解剖结构相对简单，可以清楚地暴露冠状突大部分区域，直视下对冠状突骨折进行操作，方便骨折复位及固定，切口小，软组织损伤少，但暴露范围有限，难以安放钢板，应用得当可以获得较好临床疗效［12］。

5.肘关节联合入路：对于单个切口无法暴露或复位固定的骨折，可采用内侧、外侧联合入路，或者后侧入路联合前内侧或者外侧入路［13］。

三、内固定方式的选择

冠状突骨折的主要固定方法有钢丝固定、克氏针固定、拉力螺钉固定、缝线固定、锚钉固定、微型钢板固定以及外架固定等。固定方式的选择主要依据骨块大小、骨折形态、骨质质量以及合并损伤的类型等。需要综合考虑，选择最合适的固定方法［14］。

对较小的冠状突尖部骨折可采用不可吸收线或结合锚钉进行固定［15］。较大的冠状突骨折可采用拉力螺钉进行固定，对Ⅱ、Ⅲ型骨折应尽可能通过螺钉钢板进行确切的固定［16］。对于粉碎性骨折块，可应用微型钢板或微型螺钉结合微型钢板进行内固定。经前方入路或前内侧入路应用自前向后的螺钉联合支撑钢板能够使冠状突骨折达到解剖复位和坚强固定［17-19］。冠状突假体置换治疗不可修复的粉碎性冠状突骨折，在软组织稳定结构功能不良的情况下，亦可保证关节的良好稳定性，但是目前尚未广泛开展，有待于更进一步的临床和实验研究［5,7］。

总之，冠状突骨折是一种并不常见的损伤，一旦发生骨折，不管骨折块大小，通常会影响到肘关节的稳定性，多数需要进行手术修复处理。发现或怀疑有冠状突骨折时，需要进行肘关节的三维CT扫描以确定骨折类型。不同类型的冠状突骨折通常有其特殊的合并损伤，根据冠状突骨折的形态特点，结合合并损伤情况，判断损伤机制，有利于制定恰当的手术治疗方案。手术医师需要熟悉各种不同的手术入路，并且具有良好的骨折复位与固定技术，由此根据具体情况对各种受损结构进行统筹处理，达到骨折解剖复位、牢固固定及恢复肘关节稳定目的。在此基础上，术后早期规范康复也是获得满意功能并减少肘关节僵硬、内固定失败以及创伤性关节炎等并发症重要的环节。

虽然近年来对冠状突骨折的认识迅速提高，但仍有许多问题尚未解决，如对于较小尖部骨折，粉碎的前内侧面骨折如何牢固固定，冠状突骨折合并的内外侧副韧带损伤如何处理以及假体置换等问题［7,20］，还需要进一步的研究。