急性闭合性跟腱断裂研究进展

鲁圣助 孙 强(通讯作者) 苏 云 董新利 王洪勋 匡延顺,2

( 1 大连大学附属中山医院骨五科 ， 辽宁 大连 116000 ； 2 大连大学研究生院 )

跟腱是小腿三头肌，即腓肠肌和比目鱼肌即肌腹下端移行的腱性结构，止于跟骨结节，是人体最粗大的肌腱之一。急性闭合性跟腱断裂好发于体育运动的青壮年人，特别是30-49岁的运动员中。跟腱断裂常发生在跟骨附着点以上2-6cm处，此处是跟腱血供最差的位置。国外文献报道，急性闭合性跟腱断裂的发病率逐年增高，已从1994年的26.95/10万增加到2013年的31.17/10万。急性跟腱断裂若未及时积极治疗，会导致下肢功能障碍，严重影响患者的生活及工作。目前关于急性跟腱断裂的治疗方很多，包括开放式手术、经皮微创手术和微创手术。治疗目标强调恢复跟腱的长度和张力，即最大限度的恢复其力量和功能。现就此研究综述如下。

1 跟腱的解剖学特点：跟腱是小腿的三头肌(腓肠肌内、外头、比目鱼肌)的肌腹下端移行的腱性结构之一，止于跟骨结节。跟腱是人体最粗大的肌腱之一，是一种致密结缔组织，主要由腱细胞、胶原和蛋白多糖组成。跟腱对维持人体直立姿势及提足跟有重要作用。王自明等[1]通过对52侧成人下肢尸体的解剖，测得跟腱长约(15±2.75)cm，跟腱纯腱质部长约(4.74±1.04)cm，宽为(1.12±0.02)cm，厚为(0.61±0.02)cm。跟腱长度与小腿长度之比为(0.05±0.04):1(约1:2)，跟腱纯腱质部长度与小腿长度之比为(0.16±0.02)：1(约1:6)。跟腱的血供主要由胫后动脉的分支，其次是腓动脉的分支提供[2]。陈明法等[3]通过对26例体下肢跟腱的动脉灌注，发现跟腱的血供主要来自肌支、腱旁组织血管以及骨与骨膜血管，相互吻合形成血管丛。张诗兴等[5通过对跟腱解剖发现跟腱的外膜内尚有丰富的膜内动脉网。

2 急性跟腱断裂的治疗：急性闭合性跟腱断裂的治疗主要保守治疗和手术治疗，但最佳治疗方式一直存在争议，20世纪初期主要采用保守治疗，但功能恢复不理想。20世纪20年代普遍采用手术方法治疗急性跟腱断裂，但手术并发症较多。20世纪70年代各种微创手术和内镜技术的发展极大地减少了切口并发症。

2.1 保守治疗：急性跟腱断裂的保守治疗主要分为石膏或支具固定和早期康复功能锻炼。既往研究表明，保守治疗即石膏固定6-8周，保守治疗的再断裂率16.2%，比手术治疗的再断裂率高3.5%[4]。Möller等[5]研究表明，保守治疗跟腱再断裂率高达4.2%-20.8%。但近期研究认为保守治疗结合早期功能锻炼明显降低跟腱再断裂率。叶佳成等[6]采用保守治疗(长腿管型石膏固定，膝屈曲30°、踝关节休息位，同时服用舒筋汤，1周后扶拐不负重下地活动，4周后改为短腿石膏，可做无抗阻力主动屈伸活动，8周拆除石膏，扶拐下地部分负重练习，9-12周弃拐行走，6个月内避免剧烈运动)，随访1年，患者恢复良好。朱健波等[7]将43例新鲜闭合性跟腱断裂的患者分为2组，第1组采用保守治疗(长腿石膏固定 3 周，膝屈曲 60°、踝跖屈 20°-30°，3 周后改为短腿石膏，踝跖屈20°-30°)，第2组采用手术治疗(跟腱内侧切口，断端口采用改良 Kessler 缝合方法，术后采用短腿石膏踝跖屈 20°-30° 固定 4 周)，拆除石膏后均康复锻炼，随访6-10个月，2组患者通过Arner-Lindholm评分标准和踝关节评分(Kofoed评分)显示无明显差异。Wallace等[8]通过观察1996年-2008年945 例患者(949侧跟腱)结果表明，急性跟腱断裂患者在确诊后保守治疗结合早期功能锻炼，跟腱再断裂率仅为 2.9%；但其保守治疗时间达14周，且作者未对其保守治疗方法进行详细说明。Jiang等[9]对比较传统开放术式与保守治疗急性跟腱断裂疗效的相关文献进行了 Meta 分析，表明传统开放伤手术存在伤口表浅感染、瘢痕粘连和感觉障碍等并发症。尽管以上研究均表明，保守治疗后结合早期功能锻炼显著降低跟腱再断裂发生率，接近手术治疗再断裂率，但保守治疗仍存在诸多争议和问题：(1)功能锻炼使用的足部矫形器无统一标准，无法排除因矫形器的差异所造成的疗效差异；(2)相关文献报道，早期负重锻炼能促进跟腱断端愈合，但其安全性值得商榷[10, 11]；(3)患者早期进行功能锻炼的时间和踝关节的最佳跖屈角度尚无定论。目前，保守治疗的最佳策略尚无统一标准，主要适用于有手术禁忌证及对运动强度要求不高的患者。

2.2 手术治疗：急性闭合性跟腱断裂的手术方法包括切开缝合手术和微创修复手术。传统切开手术缝合跟腱牢固，再断裂率低；但切口并发症较多，如切口感染、延迟愈合、肌腱粘连、皮肤坏死等。近年来许多文献报道应用小切口微创或改良切口手术可以降低切口相关并发症，但切口并发症仍较高。为了解决切口相关并发症，微创手术应运而生，由于微创切口小，术后切口并发症的发生率低，有利于患者早期进行康复锻炼，是目前跟腱断裂治疗的研究热点。目前急性闭合性跟腱断裂的微创治疗主要有经皮微创手术、内镜辅助下的微创手术以及跟腱通道吻合器微创手术。(1)开放式手术治疗：闭合性跟腱断裂多成马尾状，开放式手术在切开直视下可以充分显露跟腱断端，使断端缝合牢固，保证术后早期康复功能锻炼。跟腱的缝合方法与其他肌腱一样多种多样[12]，主要有Kessler、Bunnell、Krackow、Tajima、Triple-bundle，以及各种改良缝合方法。急性闭合性跟腱断裂传统开放式手术是在跟腱偏内侧作10-15cm切口。但也有报道通过采用S形切口改良双Kessler缝合法有效避免粘连、瘢痕挛缩等并发症，临床疗效满意[13]。徐培章等[13]采用改良双Kessler法治疗21例新鲜跟腱断裂患者，平均随访12个月，术后均无切口感染、坏死、跟健再断裂等并发症，优良率为100%。该法操作简单，血运破坏小，但由于线结埋在肌腱断端间，对肌腱愈合造成一定影响。陈宝国等[14]对26例患者采用钢丝Bunnell缝合法修复治疗跟腱断裂，平均随访26个月，患者优良率达到100%。虽然该缝合方法在肌腱缝接处抗张力强度明显改善，但伤口愈合仍然是限制其临床应用的主要问题。。陈能等[15]采用Krackow法缝合修复19例新鲜闭合撕裂型跟腱断裂，平均随访15个月，除1例跟腱与皮肤有黏连外，术后疗效均达到优良。(2)经皮微创手术：20世纪70年代Ma等[16]为了降低开放式手术切口并发症开创性地提出了经皮微创手术，即在跟腱两侧皮肤上各作3对小切口，1对切口在跟腱断裂正中，另外2对切口分别在距上、下端各2-3cm处，通过切口对两断端行双“8”字缝合。Gigante等[17]通过开放式手术与经皮微创手术的对比研究分析，得出经皮微创手术可以减少切口并发症和缩短手术时间，加快恢复速度，提高患者的整体依从性。近年来研究表明：经皮微创手术与传统开放式手术治疗跟腱断裂在愈合时间、再断裂率、术后踝关节功能恢复及重返工作时间等方面无明显差异。但经皮微创手术是在非直视下的缝合，不能准确定位腓肠神经，无法避免腓肠神经损伤。(3)内镜辅助下的微创手术：内镜辅助下跟腱断裂缝合术的优势是完全可视化操作，可以更直观、更清晰的缝合跟腱断端，有效避免了经皮手术缝合跟腱断端的盲目性和不确定性，并且软组织损伤小。Tang等[18]对26例新鲜跟腱断裂通过内镜辅助下缝合，术后随访，结果显示术后3个月均恢复正常行走，随访期内无腓肠神经损伤、切口感染及再断裂等并发症。但内镜下操作其技术复杂，学习周期长，不便于大规模临床推广，但是未来治疗跟腱断裂的一个重要发展方向。(4)跟腱吻合器微创手术：据文献报道经皮微创手术腓肠神经损伤率可达18%[19]。针对以上缺陷相关的缝合辅助器械以及技术逐渐发展并应用于临床。2002年Assal等[20]在综合切开手术和经皮缝合小切口的优势后，设计出Achillon吻合器，可以通过小切口直视下缝合跟腱断端，降低了切口感染、皮肤坏死及腓肠神经损伤等并发症，并且其操作简单，学习曲线短，便于临床医生掌握。尸体标本研究显示，使用Achillon跟腱缝合器缝合过程中针直接穿刺、并穿过腓肠神经的概率为14.8%(8/54)[21]。分析原因主要与以下因素有关：①术中未充分显露神经；②缝合穿针均为盲穿针，存在直接穿刺损伤神经的风险；③缝线穿过神经产生摩擦也可能加重神经损伤。目前临床已应用多种微创手术方式，如PARS跟腱微创缝合器等，此外由陈华等[22]设计的通道辅助跟腱微创缝合系统在急性跟腱断裂临床治疗中获得良好效果。

3 小结：对急性跟腱断裂的最佳治疗策略，目前仍存在诸多争议。目前急性跟腱断裂在国内大多采用手术方法治疗,传统开放术式能显著减少跟腱再断裂发生率，但是并发症风险较高；经皮微创术式可能会减少甚至避免伤口并发症，但需警惕有导致腓肠神经损伤的可能。跟腱吻合器能有效避免腓肠肌损伤，但价格昂贵。