余江毅教授治疗亚急性甲状腺炎经验

陈煜华，余江毅

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院内分泌科，江苏 南京 210029）

余江毅教授为江苏省中医院内分泌科主任，主任医师，南京中医药大学教授，博士生导师，兼任江苏省中西医结合学会内分泌专业委员会名誉主任委员。从事中西医结合内分泌科研工作三十余年，擅长中西医结合治疗各类内分泌系统疾病，对亚急性甲状腺炎的治疗更有独到见解。笔者有幸跟师抄方学习，摭其心要，以飨同道。

1 流行病学特点及发病机制

亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis，SAT）又称为De Quer Vain 甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎，属于自限性疾病，临床发病率约为4.9/10万[1]，研究显示，我国的SAT发病率逐年上升，多见于30～50岁的中青年女性，冬、春季易发，临床常易与流感、咽喉部炎症混淆。目前SAT西医发病机制尚未明确，但是多认为是病毒（包括流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等）感染后引起的变态反应，王小玲[2-3]等人推测Treg减少可能是SAT发病的始动因素，需要进一步研究探讨。

2 分期辨证

四诊合参，本病应归属于中医学“瘿瘤”“瘿痈”“瘿肿”的范畴。《外科正宗》提出痰、气、瘀壅结是本病的主要病理基础，“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃至五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”故中医认为其病因在于外感与内伤。在此基础上，余师根据SAT病程进程，可将其分为1）SAT早期，实验室检查可见患者FT3、FT4、CRP、血沉、促甲状腺激素（TSH）等生化指标有所升高，甲状腺B超可见炎性包块，多症见：发热、咽痛、口渴、甲状腺触痛、心慌，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数等，辨属外感风温，热毒壅盛证，治以辛凉透表、清热解毒；2）SAT甲亢期，实验室检查较前相仿，多症见：自觉颈项部轻微疼痛为主，触之痛盛，时有便结，舌红，苔黄腻，脉弦数，辨属气郁化火证，治以行气解郁、泻火消肿；3）SAT甲减期，实验室检查FT3、FT4、CRP、血沉多趋于正常，促甲状腺激素（TSH）可轻度升高，甲状腺B超可示炎症吸收期，多症见：甲状腺轻度隐痛或无触痛，时有心慌、胁肋部不适，便稀，舌体淡胖，可见舌边齿痕，苔薄白或白腻，脉多沉细，辨属气郁痰阻证，治以行气化痰、解郁散结；4）SAT恢复期，多症见：甲状腺可见轻度肿大，颈部触痛不显，畏冷，乏力易倦等，实验室检查FT3、FT4、CRP、血沉、促甲状腺激素（TSH）多趋于正常，辩证属于气阴两虚证，当以健脾益肾、益气养阴。病程中亦随临症加减，若伴结节者，加蒲公英、玄参、徐长卿活血散结；发热、咽痛者，加大青叶、丹皮、紫丹参清热解毒、凉血利咽；咳嗽咳痰者，加浙贝母、紫菀、蝉蜕、金荞麦化痰止咳；夜寐欠安者，加合欢皮、百合、酸枣仁养心安神。

3 现代治疗及不足

现代治疗一般以减轻局部炎症反应和甲状腺素替代治疗。急性期大多数以激素局部注射或口服糖皮质激素或非甾体类抗炎药，并依据临床指标逐渐减量。缓解期，依据TSH水平口服甲状腺素片以替代治疗，少数患者可出现终身甲减。但是临床大量实验及meta研究表明，糖皮质激素治疗SAT的疗程明显长于NSAIDs，且使用糖皮质激素治疗复发率明显高于NSAIDs，但两者在不良反应方面无明显差异[4]。

又鉴于越来越多的数据分析表明中药联合治疗SAT疗效优于单纯西药治疗组[5-6]，综上，我师提出中药联合非甾体抗炎药SAT疗法，在非甾体抗炎药的选择上，鉴于心血管事件及胃肠等不良反应，选择安全性较高的依托考昔作为首选药物。对于甲状腺类疾病，除外乎药物治疗外，余师一直嘱咐病人要学会管理自身的情绪，“少生气，别发火，难得糊涂”、“要hold住”、“六十耳顺”，这并非没有道理，《诸病源候论》中所述“瘿者，由忧患气结所生。”且其病位主在颈部，颈部在上，属阳，肝所主，甲状腺位于颈部喉下气管上部的前侧，因此甲状腺归属于肝，肝主疏泄，主情志，可见情志因素在瘿病的发生发展中起到了一定作用。所以调情志对于本病的治疗可以起到很好的辅助作用，故在根据疾病进展辨证论治的同时，嘱患者学会调节情志以增疗效。现举医案一则佐以说明：

案：沈某，女，47岁，2017年9月21日因“颈前区疼痛2月，加重伴心慌2天”就诊，患者2月前因受凉后出现颈前区疼痛，伴低热，最高T：37.9℃，后于外院就诊，诊断为SAT，始服用强的松治疗，症状较前缓解，强的松剂量减量至5 mg qd时出现反弹又调整为15 mg qd，2016-09-17复查血常规：白细胞10.17×109/L，中性粒细胞76.3%；FT34.06 pmol/L，FT427.58 pmol/L，TSH0.006 uIU/mL；TPOAb 209.76 IU/mL，TgAb 224.40 IU/mL，ESR55 mm/h；肝功能未见明显异常；甲状腺B超示：甲状腺双侧叶包块（左5×4/右18×9 mm），双侧颈部低回声；2天前颈前区疼痛加重伴心慌遂来我科就诊，刻下：患者甲左叶可触及包块伴疼痛，心慌，时有咽痛，无发热，二便尚调，纳寐可，脉率93次/min，舌尖红，苔薄白，脉浮数，证属外感风温，热毒蕴盛，治以辛凉透表、清热解毒，具体药用：金银花15 g，连翘10 g，牛蒡子12 g，桔梗15 g，炙甘草6 g，蒲公英30 g，玄参15 g，徐长卿20 g，紫丹参20 g，大青叶30 g，同时服依托考昔60 mg bid，博苏5 mg qd，并予强的松每3天减量1片，逐渐停用，并嘱患者调情志。

2017年10月6日二诊：患者甲状腺无触痛，吞咽时自觉疼痛，咳嗽偶作，便稀，纳寐可，原方加麸炒白术15 g，南北沙参各15 g，延胡索12 g，同时继服依托考昔减半至60 mg qd，博苏5 mg qd。

2017年10月20日三诊：患者甲状腺无触痛，心慌好转，无咽痛，仍咳嗽，时有咳痰，舌淡，苔薄白，脉细，复查甲功：TSH2.93 uIU/mL，FT46.70 ng/dL，血常规、血沉均未见异常，建议停用依托考昔及博苏口服，同时前方去金银花、连翘、大青叶、薄荷、徐长卿、延胡索，加怀牛膝10 g，山萸肉15 g，枳壳10 g，浙贝母10 g，蜜紫菀10 g，蝉蜕10 g，金荞麦30 g，服药一月，症情好转，继续守原方续服1周，复查甲功、血沉、血常规均正常，随访至今未复发。

按：此患者初诊前已服用强的松，激素减量过程中出现反弹，故配合中药，逐渐撤减激素。余师从银翘散中取义，重用金银花，是因《成方便读》“银翘散，治风温风热，一切四时温邪。病从外来，初起身热而渴，不恶寒，邪全在表者。故以辛凉之剂，轻解上焦。”银花、连翘，皆辛凉之品，轻扬解散，清利上焦者也。且银花虽寒但不败胃，最大剂量可用至60 g，“牛蒡利膈清咽，桔梗、甘草解胸膈之结而上行，此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。”银翘散方由金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、 生甘草、荆芥、淡豆豉、牛蒡子9味药组成，功效为清热解毒、疏散风热。其运用此方属异病同治，此虽病位在甲状腺，属少阳经病，但亦属温病范畴[7]。范红江等人从银翘散单味药实验研究也肯定了其具有抗病毒效应[8]。从现代医学理论来说，目前对于SAT患者，病因尚未明确，大多认为与病毒感染有关，大多患者前期都有呼吸道感染的症状。而银翘散中金银花、连翘、牛蒡子等均具有一定的抑制病毒作用，其中属连翘作用最强[9]。而桔梗除了镇痛也有减慢心率之功，可以有效缓解甲亢期病人心慌不适[10]。且患者FT4偏高，可见患者容易暴躁生气，故嘱患者调情志，保持情绪稳定才有利于疾病的治疗[11]，二诊时，辅以白术健脾、延胡索理气利咽，南、北沙参补中益气、提高自身免疫力，三诊时患者甲状腺触痛、心慌均好转，故停用西成药口服，且继续辅以中药口服巩固治疗，原方中加以化痰止咳药对症治疗，患者病程日久，舌淡，苔薄白，脉细，另酌加怀牛膝、山萸肉以补益脾肾阳之不足，如《景岳全书》云：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，有研究称[12]温补肾阳药可提高患者血清中甲状腺激素的浓度，作用机理与促进甲状腺功能恢复，促进激素分泌有关，其通过调节整体，以改善甲状腺及全身组织细胞的代谢，提高机体免疫功能而改善多系统的症状，并不等同于激素的替代治疗。

4 结 论

SAT虽为自限性疾病，但在早期大多患者因甲状腺触痛、高热、咽痛、心慌不适等症状严重影响日常生活，故仍建议采用药物干预治疗。余师认为中西医结合治疗SAT有着独特的优势和潜力，既可急以西药治标，又可佐中药治本，中医方面，中药擅长从整体出发，看病多采用辨病与辨证、整体与局部相结合及标本兼顾、治标不忘治本等多种方法，众多医家也积累了以自拟经验方辨病治疗本病的较多经验，中医治疗SAT方法灵活，可以减轻或避免糖质激素的副反应，降低不良反应的发生率，同时减少复发率，逐渐为患者所接受，与西药的一起运用可缩短疗程，提高疗效。临床上中西医结合治疗SAT将发挥积极引导作用，目前已成为治疗SAT的主要手段，值得借鉴学习。