特发性颅内高压伴静脉窦狭窄的血管内治疗研究进展

王素洁，佟旭，莫大鹏

特发性颅内高压（idiopathic intracranial hypertension，IIH）是一种原因不明的颅内压升高及相应临床症状的临床综合征。颅内压异常升高，脑脊液成分正常，无脑积水或脑部占位性病变，是目前公认的诊断标准。一般人群中IIH的年发病率为（1～3）/10万，多见于育龄期肥胖女性，临床上常表现为头痛、视力丧失、复视、搏动性耳鸣，常见的体征包括弧形视野缺损、视盘水肿和外展神经麻痹等，10%～25%的患者会由于慢性视盘水肿而发展成视力丧失[1-2]。

对于药物难治性IIH，虽然视神经鞘开窗术和脑脊液分流术可以缓解颅内高压的症状和体征，但手术并发症高，且存在一定的风险，可能造成疾病复发和（或）进展[2-3]。近年来一些研究发现，许多IIH患者存在静脉窦狭窄，认为其可能是导致IIH的一种潜在病因[4]，还有研究显示血管内支架置入治疗静脉窦狭窄后，患者高颅压症状缓解。基于这些发现，脑静脉窦狭窄支架置入术作为一种安全有效的治疗手段越来越广泛地应用于IIH临床治疗中[3，5-7]。

1 特发性颅内高压与静脉窦狭窄的关系

IIH的病理生理尚未完全阐明，目前主要认为是脑脊液分泌增多、吸收减少引起颅内静脉压的升高。近几年研究表明IIH与内脏脂肪增加、BMI升高、维生素A代谢异常、性激素失衡、血管张力失调等因素有关[8]。MRV诊断颅内静脉窦狭窄有较高的特异性（93%）和敏感性（93%）[9]。研究表明，使用当前较先进的成像技术如DSA、MRV等可发现30%～93%的IIH患者存在局灶性脑静脉窦狭窄，而仅在6.8%的对照受试者（神经系统症状体征和头颅影像学检查均无明显异常）中发现了同部位静脉窦区的局灶性狭窄[10-11]。这些发现均为研究IIH的潜在病理生理机制提供了新的线索，但也提出了新的问题：局灶性颅内静脉窦狭窄是导致颅内压增加的原因，还是静脉窦狭窄是颅内压增加的结果？孰因孰果尚不明确。目前有学者提出了一种“正反馈”机制，即无论局灶性脑静脉窦狭窄的初始原因是什么，靠近狭窄区域的静脉高压会导致颅内压进一步升高，从而导致静脉窦持续或加重的狭窄，为血管内支架置入治疗IIH伴静脉窦狭窄奠定了理论基础[12]。

总之，目前的研究提示升高的颅内压可以压迫静脉窦，使静脉窦窦壁顺应性降低进而造成窦壁塌陷，形成静脉窦狭窄，同时静脉窦狭窄会引起静脉压升高，使脑脊液吸收减少，从而加重颅内高压，所以静脉窦狭窄与颅内高压二者互相影响。

2 静脉窦压力的测定

静脉窦压力的测量是诊断评估静脉窦狭窄的一个重要组成部分，可为血管内支架术治疗选择评估中提供重要信息[13-14]。目前常用的方法是在患者清醒、镇静状态下选择性地评估静脉窦压力。与清醒状态下相比，全身麻醉是否会影响静脉窦压力尚存在争议。Kyle M.Fargen等[15]研究表明全身麻醉下患者的静脉窦压力测量值比清醒状态下的升高，也有研究结果与其相反[16-17]。上述研究结果的差异可能与研究队列间存在一定差异有关，同时有些因素可能会潜在地影响静脉压力，如阻塞性睡眠呼吸暂停和其他呼吸疾病[18]。James L. West等[19]研究认为在全身麻醉下的呼气末二氧化碳水平可影响跨静脉窦狭窄压力梯度，进而导致全身麻醉时静脉窦压力测压值比清醒状态下升高。

目前临床中可以使用微导管或压力导丝测静脉窦压力，使用微导管测量时需通过压力传感器连接多功能心电监护的有创压力监测系统，并与大气相通校正零点后才能测量，术中应避免患者情绪的波动。Michael B Avery等[20]研究表明直径较小的微导管会影响测压的精确度。压力导丝直径为0.014英寸（1英寸=2.54 cm），其传感器位于距导丝尖端3 cm的位置，进入静脉窦时可实时记录所在部位的静脉窦压力参数，为颅内静脉窦压力测量和介入操作提供了一种安全、快速、有效的方法，最大的优点是减少了静脉窦手术所涉及的步骤数，但由于其传感器距导线尖端有一定距离，所以需要有足够的远端空间以便能够在狭窄处放置压力换能器[21]。近年Stéphanie Lenck等[22]提出可以使用双传感器导丝测量静脉压力和血流速度，利用血流速度联合静脉窦测压来指导患者的血管内支架置入治疗。

总之，临床上测量静脉窦压力时，通常以清醒状态下测得的跨狭窄处压力梯度为准来决定是否需行静脉窦支架置入治疗，同时需避免患者情绪激动以免影响数值[23]。微导管和压力导丝均可以用来测压，微导管测压时建议使用大直径微导管或小直径导管，如Echelon 10微导管或Prowler Select Plus微导管等[23]，但压力导丝更准确、方便。

3 特发性颅内高压患者静脉窦狭窄的血管内治疗

3.1 静脉窦狭窄的血管内治疗临床疗效 J.Nicholas P. Higgins等[24]于2002年首次报道了成功应用横窦支架置入术治疗IIH患者，支架置入消除了狭窄处的压力梯度，术后患者高颅压症状完全恢复，后来支架术越来越广泛地应用于临床中。一项前瞻性观察性研究纳入13例难治性、药物耐受或暴发性IIH并行静脉窦支架置入的患者，支架置入后84.7%的患者头痛改善或消退，100%的患者搏动性耳鸣术后即刻完全消失，80%的患者短暂性视觉模糊消失，20%的患者短暂性视觉模糊改善[25]。另有文献报道此类患者在支架手术后头痛完全缓解率为43%，视盘水肿消退率为74%，此研究头痛缓解率不高，作者考虑与此队列包含慢性偏头痛和季节性头痛的患者有关[5]。

一项包含17项研究共185例患者应用静脉窦支架置入治疗IIH伴静脉窦狭窄的系统回顾性分析中，支架治疗后头痛症状缓解率为78.3%，视盘水肿缓解率为94.4%，视功能障碍缓解率为86.5%，耳鸣缓解率为92.9%[26]。2018年一项系统回顾性分析共纳入24项研究中的473例接受静脉窦支架置入术的IIH患者，结果表明头痛症状缓解率为77.6%，视盘水肿症状缓解率为85.8%，视力症状缓解率为70.3%，耳鸣症状缓解率为84.5%[27]。2019年的大型Meta分析结果表明IIH患者行静脉窦支架术后82%的患者头痛改善，92%的患者视盘水肿改善，78%的患者视力改善[7]。

静脉窦支架术后还可以改善IIH患者的颅内压及跨狭窄压力梯度。一些研究表明静脉窦支架治疗前后和支架术后3个月脑脊液压力均明显降低，且大部分患者脑脊液压力恢复正常，这些压力变化与使用乙酰唑胺或体重减轻无关[28-29]。在静脉窦支架置入时同时行颅内压监测提示术后脑脊液压力立即下降，同时术后第2日仍进一步降低[6]。

综上所述，对于合并静脉窦狭窄的IIH患者，血管内支架置入治疗可以明显降低跨狭窄处压力梯度及脑脊液的压力，明显改善视盘水肿、视力障碍及搏动性耳鸣。

3.2 静脉窦狭窄的血管内治疗相关并发症 静脉窦支架置入术后主要并发症为颅内出血、支架再狭窄、硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血。在一项包括395例IIH患者行静脉窦支架置入术的Meta分析中，支架后患者的存活率和邻近支架处再狭窄率分别为84%和14%，主要神经并发症发生率＜2%[27]。2019年的大型Meta分析中包括410例接受静脉窦支架置入术的IIH患者，其手术成功率99.5%，重复手术率10%，主要并发症发生率1.5%，次要并发症发生率为3.4%[7]。目前研究报道中没有直接与静脉窦支架手术相关的死亡率数据。据文献报道IIH患者静脉窦支架术的次要并发症发生率为3.4%，主要为穿刺部位的并发症，包括腹膜后出血、腹膜后血肿、股动脉假性动脉瘤、股静脉血栓形成和颈部血肿等[7，10-11]。Robert M. Starke等[26]系统回顾性分析了IIH患者进行静脉窦支架术后，静脉窦支架内再狭窄率为3.5%，邻近支架处狭窄较常见，发病率和复治率分别为11.4%和6%。关于静脉窦支架术后再狭窄治疗，目前尚没有统一的治疗标准，干预策略上有的选择预先治疗支架邻近处的狭窄以防止正反馈回路再次发生，有的对症状性患者进行选择性治疗[30]。

3.3 静脉窦狭窄血管内治疗与外科手术的比较对于难治性IIH患者，特别是视力丧失和顽固性头痛的患者，最常用的两种手术策略是视神经鞘开窗减压术和脑脊液分流术。

视神经鞘减压术主要用于降低视神经后板层的脑脊液压力，可能不会降低颅内压，因此，这种方法主要适用于由于视盘水肿导致视力下降和药物无效的IIH患者。大多数研究表明视神经鞘开窗减压术主要改善视觉症状，而不能解决头痛、耳鸣或其他与颅内压升高相关的症状[31]。视神经鞘开窗减压术的并发症发生率高达40%，临床常见的手术并发症包括感染、短暂性或永久性复视、短暂性或永久性视力丧失[32-33]。但另有文献报道34%的患者在1年内稳定一段时间后视力恶化，3年后有45%的患者出现视力恶化，同时有1/3～1/2的患者头痛未能得到改善[34]。在初次手术成功后平均10.4个月，高达32%的患者视神经鞘减压术失败，需二次行视神经鞘减压术或脑脊液分流术[35]。

目前临床最常用的脑脊液分流术主要是脑室-腹腔分流术和腰-腹腔分流术，两者是将脑脊液从脑室或蛛网膜下腔分流到腹膜间隙的方法，主要用于以头痛为主要临床表现的IIH患者。在治疗头痛时，腰-腹腔分流术的治愈率为71%，而脑室-腹腔分流术的治愈率为60%；在视力方面，腰-腹腔分流术成功率为42%，脑室-腹腔分流术成功率为40%[36]。关于视盘水肿，Steven E. Feldon等[37]发现行腰-腹腔分流术后视盘水肿的消退率为22.7%，改善率为15.9%，但随着时间推移会频繁复发，38%～63%的患者需要进行分流修补术。脑脊液分流术并发症包括过度引流、引流管移位和脱位、感染、继发性Chiari畸形和脑内出血，其主要并发症的发生率为8%，轻微并发症的发生率为33%[38-39]。据报道多达64%的脑室腹腔分流术在6个月内失败，大多需重复手术[32]。

2015年一项Meta分析回顾分析了1988-2014年期间发表的关于药物难治性IIH行手术治疗的文献，结果显示：视神经鞘开窗术有712例患者，术后症状改善率分别为视力改善59%、头痛44%、视盘水肿80%，14.8%的患者需再次手术，主要和轻微并发症发生率分别为1.5%和16.4%。脑脊液分流术包括435例患者，术后症状改善率分别为视力改善54%、头痛80%、视盘水肿70%，43%的患者需要至少1次额外手术，主要和次要并发症发生率分别为7.6%和32.9%；颅内静脉窦支架置入术有136例患者，术后症状改善率分别为视力78%、头痛83%、视盘水肿97%，主要和次要并发症发生率分别为2.9%和4.4%，另外进行了14次二次手术，二次手术率为10.3%[38]。

以上结果均提示：与视神经鞘开窗减压术及脑脊液分流术相比，静脉窦支架置入治疗药物难治性IIH手术成功率高，临床症状缓解率较高，手术并发症低。

4 静脉窦狭窄血管内治疗存在的问题

4.1 血管内治疗与内科治疗或外科手术治疗的对比 对于IIH患者静脉窦狭窄的治疗，采用静脉窦支架置入术、传统药物保守治疗还是其他外科手术治疗，孰优孰劣目前尚无定论。迄今大部分研究为病例观察性研究或回顾性病例分析研究，尚缺乏直接比较的临床随机对照研究。

4.2 支架的选择 对于静脉窦狭窄置入术，需要支架具有足够的径向力进行自膨，以克服升高的颅内压和长段的狭窄，确保支架在狭窄前和狭窄后延伸＞10 mm。一些文献中报道了目前临床应用的支架，包括最初的胆道和外周动脉管腔的支架、Zilver支架、SMART支架，Protégé Everflex支架、Precise支架和Wallstent支架[6，31，40]。但目前尚未有研究将使用的支架类型与临床结果和并发症发生率进行比较，因此没有证据支持使用某种支架，未来可进一步设计直接比较支架的临床随机对照研究来指导临床支架的选择，同时应进一步研究以寻求结构更优化的支架，以防止窦破裂，预防血栓形成，减少支架内再狭窄。

4.3 血管内治疗围手术期的药物治疗 目前所有研究都确保了患者在静脉窦支架置入术之前进行了适当的双重抗血小板治疗，术后多数患者前6个月内停止使用氯吡格雷，对阿司匹林服用建议是术后3个月到终生不等[25]。该药物应用策略源于动脉支架操作，但由于静脉窦的解剖结构与动脉不同，且IIH患者多为年轻患者，自发性颅内出血的风险一般较低，对于抗血小板治疗或抗凝治疗在静脉支架中并不是常规推荐[40]。故静脉窦狭窄支架术后的药物应用应进一步评估。

综上所述，对于合并静脉窦狭窄的IIH患者，关于静脉窦狭窄与颅内高压的因果关系目前尚未完全明确，但现有的研究证据表明对此类患者行静脉窦支架置入术可明显降低颅内高压，改善患者的临床症状。关于静脉窦支架置入术还有一些问题有待进一步解决，包括支架置入术围手术期的药物应用策略，支架术与内科治疗或外科手术治疗的疗效对比哪一种方式更优等，这些都需要长期随访及随机对照试验来探讨明确。

【点睛】本文介绍了血管内支架置入术治疗特发性颅内高压伴静脉窦狭窄的理论基础、利弊、疗效对比及存在的问题，指明了未来的研究方向。