董湘玉教授自拟方治疗胆虚痰扰型不寐的经验

吴晓东，杨 敏，张丽红，董湘玉，陈 颜

（贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000）

不寐是指经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐； 重则彻夜不寐。在西医中主要指睡眠障碍性疾病中最常见的临床症状。长期失眠会造成多脏器功能紊乱和免疫功能失调，出现记忆力衰退、机体衰老等一系列症状；容易诱发糖尿病、心脑血管等疾病；严重影响患者日常工作及生活。

董湘玉教授是贵州省首批名老中医，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事心身疾病临床。笔者长期跟师临证，亲聆教诲，受益匪浅，然诊治诸多，乏于尽举，现结合不寐之验方，分析传承吾师董湘玉教授之学术思想及临床经验。

1 病因病机

董老认为不寐多由七情内伤，脏腑气机失调所致，正如《素问》：“百病生于气也”，《丹溪心法》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。董老认为不寐的病位在心，与肝、脾、胆、胃、肾的气血阴阳失调有关，其中肝、胆和心关系最为密切。现代社会工作和生活的压力越来越大，社会竞争日趋激烈，人们长期处于情绪紧张、精神压抑的环境中，长期处于抑郁状态下，气机不畅，最易伤肝胆， 肝与胆互为表里，胆附于肝，肝主司疏泄，喜条达而恶抑郁，若情志不遂，忧郁过度，以致肝胆郁结，疏泄失职，则病害至矣，如《临证指南医案》曰：“悒郁动肝致病”。加之平素饮食不节，恣食肥甘厚腻之品，损伤脾胃，致脾失运化，胃失受纳，致脾气亏虚，因脾虚不能生清，不能升清则聚湿成痰，从而形成病理产物。两者互为因果，遂而痰蒙神窍，痰郁化火，上炎心窍，神不守舍，遂而不寐。正如《景岳全书·不寐》云：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”更有甚者，“胃不和则卧不安”。肝胆郁结化火日久，可炼液为痰，痰重浊黏滞闭阻气机，肝胆郁结更甚，继而化火愈甚，胆火扰心，神明失安，遂而离舍，不寐更甚[1]。唐容川[2]《血症论》中说：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加酸枣仁治之。”症状常见失眠，胆怯易惊，惊悸不宁，心烦易怒，胸闷口苦，痰多恶呕，舌质红舌苔黄腻，脉象弦滑或弦滑而数，以清胆和胃，化痰安神为法。

2 治则与组方

清胆化痰汤主要由柴胡、郁金、合欢皮、木香、白芍、枳壳、半夏、茯神、栀子、竹茹、橘皮、黄连、甘草。此方由以四逆散合温胆汤加减，方中柴胡疏肝解郁，调理气机；郁金、合欢皮、香附调畅气机，以助柴胡疏肝解郁，枳壳行气导滞，半夏、橘皮理气燥湿化痰，降逆和胃，茯神功在化湿安神，湿去痰即消，三药相合，二陈之意跃然于纸。痰郁久而化热，黄连清热化痰之功；枳壳行气，厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆，竹茹清心开窍，除痰定惊，栀子清泻三焦火热，甘草调和诸药，上述诸药相合，共奏清胆和胃，化痰安神。加减：若肝胆火郁明显，心烦懊恼者，加丹皮以清热除烦；若热盛便秘者，酌加大黄、火麻仁清热导滞；若阴虚阳亢，加龙骨和牡蛎重镇安神；胸闷心烦，口苦，目眩，并伴咽喉干燥者，加黄芩清肝胆郁热。

3 病案举隅

病案1：邓某，男，36岁，2018年3月21日初诊，主症：反复失眠3年余。平素情绪急躁易怒，3年前因工作原因导致情绪焦虑，肝气不舒，气机郁结致长期入睡难，眠浅，易醒，噩梦纷纭，伴有口干口苦，患者自服用西药后（具体药物不详），症状未见明显缓解，半年来，患者感症状明显加重，甚至彻夜不眠，心烦易怒，胸闷口苦，痰多恶呕，纳食欠佳，小便可，大便稀溏，舌质红舌苔黄腻，脉象弦滑。中医诊断：不寐，胆虚痰扰证。予清胆化痰汤加减化裁。组方：柴胡10 g；枳壳10 g；香附10 g；橘皮12g g半夏12 g；厚朴10 g；郁金10 g；合欢皮10 g；茯神20 g；黄芩10 g；竹茹10 g；甘草6 g；2018年3月28日，复诊诉服药后入睡易，醒后可再入睡，焦虑较前明显减轻，口苦改善，原方继服7付。三诊诉自觉睡眠、心烦易怒明显改善，痰多呕恶瘥，纳食佳，二便正常。之后门诊追访患者诉不寐已好转，未再复发。

按语：该患者因情志不遂，肝胆郁结，气郁生痰，痰浊内扰心神，则致不寐。徐春甫《古今医统大全》谓: “痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤、火炽痰郁而致不眠者，多矣。”，故以清胆化痰汤以清胆和胃、化痰安神，全方不寒不燥，疏肝解郁、理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，如是则复其宁谧，诸症自愈。可见此方结构严谨，方证切合病证，标本兼治，疗效甚佳。

病案2：邓某，男，40岁，2017年7月31首诊，主症：长期失眠10年余，近期因受惊吓后出现入睡困难，眠浅，多梦，伴有噩梦，终日心虚胆怯，心烦易怒，胸闷口苦，痰多恶呕，纳食欠佳，小便黄，大便正常，舌质红苔黄厚腻，脉象弦滑数。中医诊断：不寐，胆郁痰扰证。柴胡10 g；枳壳10 g；甘草6 g；茯苓15 g；香附10 g；竹茹10 g；黄芩10 g；远志10 g；牡蛎20 g；郁金10 g；半夏12 g；2017年8月10日复诊，患者诉眠差较前好转，4-5小时/晚，噩梦较前减少，情绪焦虑改善，纳食尚可，二便调。原方继服7剂。之后回访眠差症状已经明显好转。

按语：患者平素胆怯心虚，加之暴受惊吓，心神不能内守，胆气亏虚则少阳之气失于升发，胆失于决断，致肝郁脾虚，痰湿内生，上扰心神，以致不寐。胆为清静之府，喜疏泄升发而恶抑郁。胆不和则易气郁生热，炼液成痰，痰随气升，痰热内伏，阳不入阴，则虚烦不得眠；痰热上扰，心神不宁，则惊悸不安，睡眠中易醒。 其苔黄厚腻，脉弦滑数均为痰热，故用清胆化痰汤加减化裁，以清胆和胃、化痰安神为法。

综观上述案例,董老治疗不寐立法用药,切中肯綮,屡屡奏效。探其本质,有以下几大特点：①强调心肝同治：董老认为，心主藏神，神无所依则睡眠欠佳，魂魄无所定而梦多。心火亢盛，心血亏虚，或心气不足均可致心神不安或心神不安。正如《血证论》所云：“然魂魄所主者神也，故安神为治梦要诀。”神虽为心所主，尚赖肝血之濡养，肝藏血，血舍魂。又肝主疏泄，性喜条达。若肝失疏泄，或肝血不足，或肝阴亏虚、肝阳上亢，均可致肝魂不宁，而成多梦诸症。故治疗不寐虽以治心为主，但必辅以调肝。疏肝开郁以调神，疏肝健脾以谧神，舒肝清心以静神，平肝化痰以镇神，养心益肝以养神。②善用理气药调畅气机：肝脏具有调节全身气机的作用，董老治疗不寐注重调肝，《读医随笔》亦有“医者善于调肝，乃善治百病”之说。而调肝法的实质为疏理理气，调畅气机[3]。临床上失眠患者常常兼有情绪急躁易怒等肝失疏泄的症状，故董老在治疗时常配伍柴胡、香附等疏肝解郁。③善用重镇安神药，加强疗效 不寐病机，总属阳不入阴，故董老临证用药喜用牡蛎、石决明、龙骨等重镇潜阳介类至阴之品，以平肝潜阳，引阳入于阴。④主张综合治疗 董老认为，治疗失眠亦是治疗“规律”，患者应注意调适生活方式，调整心态，改善睡眠环境，提高睡眠质量。正如清代医学家吴尚先在《理论骈文》中说，“七情之病也，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药也”。

4 结语

董老临证经验丰富，在临床实践中，紧扣病机，善用经方，辨证施善，临证灵活，治病求本，标本兼治；董老强调不寐应辨证施治，不应拘泥于临床分型，临床治疗善博采诸方众长，取其精华，以中药治疗为主，辅以针灸、拔罐、艾灸等方法。以标本兼治。