加速康复外科在人工膝关节置换中的应用研究进展

王 杰 王成伟

(新疆医科大学第六附属医院骨科 ， 新疆 乌鲁木齐 830002 )

近年来，随着中国社会老龄化的加剧，与之相符的是关节置换术的需求呈指数级增长。随着关节置换术的技术的不断发展，目前住院病人的平均住院时间从原来的几星期缩短到了几天。这些年我们见证了关节置换术的发展，通过实施ERAS(加速康复外科)恢复计划，使患者病程中的各个时间阶段缩短成为了可能。ERAS旨在最大限度地提高效率，同时保持患者满意度并实现卓越关节的功能疗效。我们已经对有关ERAS的文献进行了全面的回顾和研究。使用中国知网、维普、CIKI、PubMed、Cochrane，Embase和OVID进行检索。文章就加速康复外科优化人工膝关节置换术的研究进程进行综述。

1 术前宣教：术前教育通过多途径评估，向患者阐述膝关节置换术的优势及可能存在的潜在并发症。它包括临床医师了解和认知患者预期和期望值的过程，包括手术方案、存在风险、功能活动、咳嗽训练、康复理疗等等。这些步骤中的每一步都应及时进行沟通。最近的一项前瞻性研究Ghomrawi等人(2011)发现接受全膝关节置换术(TKA)的患者和外科医生在术前阶段预期与期望值之间存在明显的不一致性，高达52%的患者表示他们比各自的外科医生拥有更大的期望值[1]。这种期望值的认知差异主要表现在术后疼痛，假体功能和术后关节活动水平的不一致。这种认知差异的重要程度尚未被我们完全了解。然而，它确实突出了术前的医患沟通的重要性，以降低患者较高的预期值，从而建立可实现的共同目标。文献表明，这两个因素存在关联关系：患者术前过高的期望值和术后的不满意程度[2]。随着患者寿命的延长，他们的期望值也会随之增长，因此我们应该尽一切努力使他们的期望与现实结果相一致。但是Moulton等人发现(2015)通过术前教育，能够缩短住院时间和节省费用[3]。目前术前宣教对术后疼痛和功能结局并不能产生较为显著的积极作用。我们需要通过研究那些有着期望过高的患者，通过大量社会支持，采用合适的方法进行取证[4]。对术前患者及其既往基础疾病的优化是加速康复外科计划的基本组成部分[5-7]。 应尽早发现患者身体条件的影响因素并进行适当的治疗，以免对患者康复的和出院造成严重后果。而一个多学科合作团队也应该涵纳患者，初级康复医师，骨科医生，麻醉师，物理治疗师，通过多学科通力合作，实现共同目标。

2 术前饮食：躯体的含水量是术前可调节因素的一部分。传统的麻醉方法要求接受关节置换术的患者从前一天晚上的午夜开始禁食。此举可能会导致手术前禁食长达12小时以上。有证据表明禁食达到一定时限，体内的水和糖会进行消耗，当其完全耗竭时就会激活内分泌反应(增加胰高血糖素释放和降低胰岛素的释放)以及激发糖原和蛋白质降解和脂解的代谢反应[8,9]。尽管已经修改了准则，但在许多骨科医院中，这种禁食的做法仍在进行。2011年美国麻醉师学会(ASA)建议在手术之前2小时应该鼓励患者饮用纯净液体[10]。而纯净液体包括水，果汁，清茶，还有咖啡等等。而这些液体已被证明对胃容积和肺吸入无明显不良后果。除了减少禁食的持续时间，提高患者舒适度，还要确保患者有着充足的含水量。保持充足的含水量可以有效减少人体对疼痛的生理反应，而这已为大家所公认。Ogino等人(2014)通过设置脱水试验来评估人类受试者临床和生理反应的疼痛阈值[11]。该研究表明了脱水受试者中有着较低的疼痛阈值，并且与那些含水量充足的患者相比，其脑神经活动明显增加。优化管理躯体的含水量和术后疼痛，能够维持体温、减轻应激反应，促进胃肠功能恢复，加速患者新陈代谢并缩短患者住院时间，提高患者满意度。这些发现对于加速康复外科具有重要意义。

3 血液管理策略：通过多种途径对血液进行切实高效的管控，尽可能地将围术期所产生的失血量控制到最低，力争降低术后输血量甚至做到不必术后输血。输血会延迟出院日，并且对患者心理构成负担。术后失血以及补充血容量不足所导致的贫血是延长患者住院时长的一个重要因素。据数据显示，1/4进行髋、膝关节置换术的患者术后都出现了不同程度的贫血[12]。文献表明，术后低水平血红蛋白的患者输血需求增加，感染风险也会上升，住院时长也会有不同程度的增加。输血仍然是外科医生关于TKA持续讨论的一个话题[13-16]。术前患者充足的含水量能优化血管体积，通过有效的步骤尽量减少术中血液丧失对围手术期/术后输血的需求，达到快速康复的目的。ASA建议对患者进行术前的整体评估，确定术后输血的风险以及可能发生的输血相关性并发症[17-19]。传统的输血方案建议如果患者血容量损失>25%或实验室检查的血红蛋白<8g/dl则需持续输注红细胞。与此相反，ASA的最新研究建议血红蛋白介于6-10g/dl之间考虑输血，可以通过多种相关因素进行评估，包括血管内容量，活动性出血，心肺功能状态和器官局部缺血征象来进行判断[20]。然而，一项由Carson等人主导的髋关节骨折输血RCT实验(2011)发现非限制性输血并没有降低并发症的发生率，也不能对康复结局产生任何影响[21]。

4 抗凝剂和抗纤溶药物：目前推荐患者适时地停止抗凝治疗(例如华法令，抗凝血酶药物，直接凝血酶抑制剂)而选择性地使用桥接治疗(例如低分子量肝素)。相关医学专家建议：如果要继续应用阿司匹林治疗，则应进行个体评估后，再进行使用[22]。抗纤维蛋白溶解药物在过去10年关节置换术中的应用稳步增加[23-25]。在减少术中失血的手段中氨甲环酸具有显著作用并已得到证实[26]。Benoni等人(1996)，在一项随机双盲试验中发现在TKA术中使用氨甲环酸，需要输血的患者数量和所需的输血单位数量减少了2/3[27]。另外，在治疗组中术后Hb含量较高，并且未增加血栓栓塞事件发生率[28]。Rajesparan等人(2009)发现氨甲环酸(TXA)在麻醉时作为标准化剂量1g静脉推注，将会显著减少THA患者的出血量，而它对女性比男性的影响效果更大[29]。 明尼苏达州(2012)，明尼苏达州梅奥诊所(Mayo Clinic)的Watts等人具有进一步的证据表明，使用TXA治疗输血的患者输血率显著下降[30]。他们发现未经TXA治疗的患者的术后输血率为18%(TKA)和33%(THA)，而与之对比使用TXA治疗患者的输血率为2%(TKA)和7%(THA)。抗纤维蛋白溶解剂已显示其使用的优点，即TXA对减少术后出血及输血需求有相当大的作用。此外，对抗纤维蛋白溶解剂的临床出血随机试验(CRASH)分析表明使用氨甲环酸确实可以预防血栓形成所引起的并发症[31,32]。最近在2016年发布了一项20个随机对照试验(TKA中16个，THA中有4名)的meta分析里提到了局部与静脉注射TXA的疗效[33]。所有研究均在2012年-2015年进行;主要结果指标是术后输血率。次要观测指标包括术中失血量，术后Hb水平，住院时长和并发症的发生率。陈等人发现局部应用TXA与静滴使用TXA在输血率，失血量，术后血红蛋白水平和并发症发生率等方面没有显著差异。结论是局部使用TXA与静滴TXA相比是等效且安全的。局部应用TXA的益处在于渗透能力强，能在创口处达到相对较高的药物浓度，从而在短时间内压制创面出血，减少关节积血和患肢水肿。静滴TXA则能抑制患者体内的纤溶反应且能保持有效的血药浓度。局部联合静滴使用TXA效果则更佳。而减少患者失血，尽快恢复患肢功能活动，实现早期出院这些正是ERAS所追求的有效目标。

5 疼痛管理：ERAS控制疼痛的特征性方式是多模式镇痛。最近的研究显示患者术后疼痛造成的2个后果是：(1)患者的满意度明显下降。(2)患者的滞院时长明显增加。多模式镇痛对于早期活动和功能康复至关重要，在加速康复外科里起着决定性作用。骨科医生和麻醉医生在术前应该配伍使用药物如扑热息痛、NSAIDS、阿片类药物，从而针对多种疼痛传导途径来提高痛阈。在手术和麻醉中应该阻止正常生理压力激活对TKA患者进行2次打击。干预措施为使用高剂量阿片类药物，缓解痛感，采用微创手术技术，调控新陈代谢，阻止热量流失与减少炎症反应，从而最小化术后不良后果。TKA需求的日益增多，也影响了区域麻醉的应用与发展。目前论点认为区域麻醉在TKA中还未充分利用。骨科医生和麻醉医生仍需要更好地理解和认识区域麻醉的独特的优点。使用区域麻醉技术进行膝关节麻醉时也需要对腰丛、股骨、坐骨进行神经阻滞。然而单独地使用区域麻醉也能对疼痛的管理起到有益的效果。通过股神经联合坐骨神经1次性或持续性阻滞，直接作用于目标部位，易于控制，且给药方便。通过对内收肌管的神经阻滞，可以靶向地对股骨远端的感觉通路进行麻醉，从而达到减少股四头肌无力现象，促进早期活动。医疗技术的发展带动了超声影像技术准确性的提高。这将会对临床工作带来挖掘潜力和研究优势的浪潮。这些技术的提高能够更准确地描述解剖结构，用较少的麻醉剂量更有效地进行神经阻滞，并且可根据持续时间的需求进行调节。这最终会促成令人可喜的成果。但是我们仍需要进一步调查研究评估特定的神经阻滞效果，来确定可以达到术后镇痛，早期活动，早期出院，成本和手术并发症最小的最佳目标。

6 手术方式：现今最经典的TKA手术标准入路是从髌骨旁内侧途径进行，能为术者提供良好的术野暴露[34]。这种方法缺点是阻断了股四头肌，破坏伸膝装置。骨关节炎其非反应性炎症的性质也可能影响膝关节的整体强度。现今手术中尽可能地避免破坏股四头肌的方法在逐渐受到青睐[35]。作为支持替代的方法则要求避免股四头肌破坏，提倡采用股内侧肌中间入路的方法。此种方法在20世纪90年代在发展中已经演变为TKA的可行方法，其优点在于术中出血量少，患者术后痛感低，早期就能加强股四头肌功能锻炼和增强膝关节的稳定性。Alcelik等人(2012)进行了一项meta分析，比较TKA股中间肌和髌骨旁内侧入路的短期效果[36]。这个研究得出的结论是，股内侧肌中间入路VAS分值与传统髌骨旁内侧入路相比能显著降低术后疼痛。然而，目前并没有证据表明这与康复水平的提升有关。

7 术后恶心和呕吐：恶心和呕吐仍然是外科手术术后最常见的并发症，是影响患者术后康复的一个重要因素。术后恶心呕吐(PONV)发病机制为多因素共同作用所致，术式类型，使用的麻醉剂类型，阿片类止痛药和手术本身的生理应激反应都会对患者预后产生影响。术前充足的含水量也是一个重要影响因素。手术前2小时适当摄入纯净液体并持续术中静脉输液可有效减少恶心呕吐的发生。通常需要其他药理学试剂如止吐药和血清素拮抗剂来抑制恶心呕吐。低剂量GC与高剂量AT具有可以预防PONV和镇痛、止吐效果[37]。Goyal等人(2016)进行了一项THA病人多中心随机试验的随访，他们发现恶心和呕吐是阻碍了人工关节置换术的出院时间的重要因素[38]。另外，他们发现PONV相当长地延长了住院时间。女性受到的影响则超过了男性。但是，这项发现无法在他们的研究中获得更明确的证据，仍需要进一步的研究证明。因此预防患者术后恶心与呕吐，增强患者的术后舒适度，也是ERAS的重要组成内容。

8 结语：这些年加速康复外科迅猛发展， 其对临床工作的影响也与日俱增， 外文文献报告表明实行ERAS的TKA患者住院时长由原来的4-12天缩减为1-3天，且2次返院率和术后并发症发生率未见明显提升。近期研究数据说明,TKA患者很大程度上都已应用了ERAS，其中不乏曾有吸烟史、饮酒史、循环呼吸系统基础病史的老年患者。现今的研究成果提示如有条件，所有的患者均建议使用ERAS模式。这有可能使患者从手术开始就进行恢复，尽量减少病人的住院时间，减轻身体和心理压力。在未来的几年加速康复外科计划可能会获得进一步的关注。简洁明确的术前计划应该包括专业骨科医生，麻醉医生和康复专家及物理治疗师。远程医疗方面的进展也可能会持续影响ERAS将来的实践工作。然而,由于ERAS是一种新的理念,部分ERAS措施尚缺乏循证医学支持,其临床应用度尚不熟练，其他存在的问题也需要进一步的研究。有文献指出在降低病死率上，ERAS有着明显的优势，但也以此为代价，临床路径的平均住院天数也相应延长，这与ERAS的主旨相悖。此外对TKA的围手术期血液管理仍然存在错误、漏洞等现象，应制定更标准化、专业化、个人化的管理流程。抗纤溶药物氨甲环酸的显著作用令人印象深刻，但我们同时不能忽视其潜在的抗炎作用会促使机体应激，推迟出院日，而且对于氨甲环酸的使用时机业内尚未达成统一的观点，这也值得挖掘与深究。虽然ERAS还需要进行进一步的细化完善，但是瑕不掩瑜。相信在不久的将来,这一新的理念能被广大医护人员融会贯通,能够更成熟、更广泛、更深入、多层次地应用于临床工作,为患者谋求更大的利益。