中医分期辨证联合经皮肝穿刺引流治愈肝痈1例

李再玲 指导老师：郭 卉

天津中医药大学第一附属医院肝胆科 (天津， 300193)

1 病史资料

患者，女，49岁，因“发热伴右胁疼痛3 d”于2019年2月11日入院。入院前3 d受凉后出现畏寒发热，T 38.5℃，伴右胁疼痛，活动后明显，疼痛牵涉至右侧肩背部，伴纳差，食欲不振，无寒战，无鼻塞流涕，无咽痛，无咳嗽咯痰，无尿频尿急，无腹痛腹泻，当地社区医院诊断为呼吸道感染，予退热药物后可暂时退热，后再次出现上述症状，为求系统诊治，以“发热待查”收住院。入院时神清，精神可，发热畏寒，无寒战，纳差，右胁疼痛拒按，牵涉至右侧肩背部疼痛，呼吸时右胁疼痛明显，无咳嗽咯痰，无尿频尿急尿痛，无腹胀腹痛，大便2 d一行，小便可，寐差。查体：T 38℃，BP 138/77 mmHg，HR 105次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝大，剑突下5.5 cm，肋下4 cm，质韧，触痛，肝区叩击痛(+)，全腹无反跳痛，双肾无叩击痛，双下肢不肿。舌红苔黄腻，脉弦滑。既往糖尿病史3个月，未治疗及监测血糖；否认其他病史；否认手术外伤史；否认药物食物过敏史。入院后查空腹手指血血糖14.4 mmol/L，血常规WBC 12.93×109/L，N 89.2%，Hb 128g/L，PLT 185×109/L；降钙素原3.10 ng/ml；血沉 82.0 mm/h；C反应蛋白 398.0 mg/L；白蛋白29.2 g/L，丙氨酰氨基转移酶112.6 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶122.6 U/L，谷氨酸转肽酶292.5 U/L，ALP 150.2U/L，TBil 11.02 μmol/L。糖化血红蛋白10.6%，凝血四项正常。尿常规示：尿糖(4+)，尿酮体(4+)，乙型肝炎病毒指标：HBsAb(+)，丙型肝炎病毒抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性，胸片：肺纹理增多，上腹部彩超提示：肝大，肝占位性病变(分别为9.3 cm×4.3 cm，6.6 cm×4.6 cm，后者部分液化)；进一步查上腹部CT平扫及强化提示：肝右叶(S6)肝脓肿，肝右叶包膜下区积脓，肝周少量积液，局部腹膜增厚，慢性胆囊炎。考虑西医诊断：①肝脓肿；②2型糖尿病；③2型糖尿病酮症；④慢性胆囊炎；中医诊断：①肝痈；②消渴病，证属湿热瘀滞，脾虚失养证。

2 中医辨证思维

患者长期过食肥甘，脾胃运化失司，升降失常，精微不布，湿浊内蕴，湿郁日久，积热内生，化燥伤津，发为消渴病。湿热内蕴阻滞气机则血行不畅，消渴病久，阴虚内热，损津耗气，则血脉不充，血行不畅，瘀血由生。患者正气不足，受凉后感受疫毒之邪，正邪相争，正不胜邪，湿热毒瘀搏结，阻滞肝之气机，肝失调达，肉腐为脓，发为肝痈。消渴病合并肝痈，其证候属于本虚标实，以气阴两伤为本，湿热瘀滞为标。肝痈一般按病程分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期。具体治疗需根据病机演变过程，分期辨证施治。本患者肝脓肿部分液化，属于成痈期，湿热内蕴故见发热，纳差，舌苔黄腻，脉滑。胁痛部位固定，夜间痛甚为瘀血之见症。急则治标，缓则治本，现阶段治疗以清热祛湿解毒，化瘀排脓为基本原则。随着病程进展，脓液完全液化引流及引流后期，肝阴渐伤，正虚减显，当增强益气养阴生津之品。

3 诊疗经过

入院后予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、胰岛素降糖、保肝及支持治疗，抗感染治疗48 h，患者仍高热间作，查上腹部CT示肝脓肿破溃至包膜下，考虑感染较重、脓肿面积较大，故升级为亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。用药治疗1周后，患者仍间断发热，乏力明显，多汗、食欲差，胁痛缓解不明显。拟在西医治疗基础上联合中药辨证治疗。2月19日中医初诊：患者神清，精神弱，乏力明显，低热，T 37.5℃，食欲差，纳少多汗、夜间汗出极多，右胁及右上腹疼痛，牵涉至右肩背，大便干，寐欠安。舌红苔黄腻，脉弦滑。中医予清热祛湿、活血化瘀、健脾益气为治则，予薏苡附子败酱散合复元活血汤加减，处方：薏苡仁30 g，败酱草20 g，生黄芪、生白术、茯苓、黄芩各15 g，柴胡、桃仁、红花、当归、连翘、甘草各10 g，附子先煎、砂仁后下、酒大黄各6g，水煎服，早晚饭后温服150 ml。服药4剂后，患者未再发热，复查超声示脓肿完全液化，遂于2月22日行经皮肝穿刺置管引流，并送检脓液培养，当日引流脓液280 ml，分别送生化、细菌培养，抗生素由亚胺培南西司他丁钠降阶梯为头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。2月23日二诊：患者乏力减轻，汗出明显减少，食欲好，右胁疼痛明显减轻，无右侧肩背部疼痛，二便正常，寐安。舌红苔黄微腻，脉弦滑。原方加冬瓜仁10 g。2月25日脓液培养回报为肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠均敏感。前方治疗5剂后，脓液引流逐渐减少，每日5～10 ml。2月28复查脓肿较前明显缩小(大小6.5 cm×4 cm)。3月1日三诊：患者体力明显好转，汗出明显减少，纳可，夜间右胁隐隐不适，余无不适，二便正常，寐安。舌淡红可见裂纹苔薄黄，脉弦细滑。右胁隐隐不适为肺阴亏虚的表现，加牡丹皮、玄参、麦冬各10 g，滋阴凉血，去辛热之附子；脓液引流减少，故去附子及冬瓜仁，7付，水煎服。3月7日四诊：患者体力好，稍有汗出，右胁隐隐不适感明显减轻，余无不适，纳可，二便调，寐安。舌淡红可见裂纹舌苔，前部剥脱中部薄黄，脉弦细。肝脓肿置管处无脓液引出，拟拔管。复查彩超示脓肿缩小(大小5.4 cm×4.1 cm)。此阶段患者属于恢复期，温热渐清，阴伤已显，肝血胃阴不足，治以益气养阴为主，兼清湿热，予一贯煎合四君子汤加减，处方：薏苡仁30 g，生黄芪、茯苓、白术、玄参各15 g，柴胡、当归、麦冬、北沙参、枸杞子、白芍、生地、甘草各10 g，砂仁后下6 g，6付，水煎服。2019年3月11日拔除引流管，予口服头孢地尼胶囊及中药汤剂前方加减出院。4月6日门诊复查上腹部彩超示：肝脓肿完全消失，肝脏未见异常，提示肝脓肿治愈。

4 体会

细菌性肝脓肿(PLA)是指化脓性细菌经多种途径侵入肝脏，造成肝组织局部炎症、液化坏死、脓液积聚而形成的脓肿，其主要临床特征为寒战高热、肝区疼痛、肝脏肿大伴压痛，主要致病菌是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌[1，2]。糖尿病是PLA的重要危险因素，肺炎克雷伯杆菌是最常见的糖尿病合并PLA的主要病原菌[3～5]。在治疗方面，抗生素、经皮肝穿刺引流术、外科手术是主要的治疗手段。目前经皮肝穿刺引流术联合抗生素已经成为PLA的一线治疗手段。抗生素对于PLA的治疗至关重要，其使用多为经验性用药。目前尚无一致的指南。当怀疑患者为PLA时，早期应当经验性使用抗生素，并根据后续血培养和/或脓液培养及药物敏感性试验的结果选择敏感抗生素。近年来经皮肝穿刺引流术在临床上的使用逐渐超过外科手术及经皮穿刺细针抽吸术，已成为目前最常用的引流手段[8]。

肝脓肿属于中医学“肝痈”、“胁痛”范畴。本病多为正气虚弱，感受疫毒或嗜酒嗜食肥甘厚味而生热，或因肝郁化火，火热成毒，内伤于肝，经脉受阻，气滞血瘀，肝失所养，最终血肉腐败而成痈，其中湿热毒邪是主要致病因素，气血凝阻，肉腐成脓为病机，证属本虚标实证。本病治疗上应分期辨证，根据各期的特点辨证施治。①肝痈初期即蕴脓期，多见高热寒战、胁痛，西医以抗感染为主，中医辨证以湿热毒邪、气滞血瘀证为主，治以清热祛湿解毒、理气化瘀为主；②成痈期：重用清热凉血及化瘀排脓中药。本患者初诊时肝脓肿部分液化，脓成未溃，且表现为低热，胁痛，此时里虚而热不盛，中医辨证属于湿热瘀滞，脾虚失运证，使用薏苡附子败酱散振奋阳气，排脓消痈，联合复原活血汤活血化瘀，疏肝理气，药后患者低热、乏力、胁痛、多汗等症明显缓解，脓肿完全液化，临床疗效显著。③引流后期及拔管后，正气渐伤，阴液被劫、气阴两虚为主，肝阴不足，症见右胁隐隐不适，脉弦细，胃阴亏虚，不能上熏生苔，可见舌苔剥脱。治疗当益气养阴为主，兼清余邪。临床常选用一贯煎、益胃汤加减。本病在治疗上还应重视以下几点：①注重清热祛湿法应用：湿热毒邪是本病主要病因，湿热胶结，病程缠绵，在病程的始终都要重视清热祛湿药物使用。②重视活血化瘀法：气血阻滞，在肝脏局部形成“留血”、“恶血”。活血祛瘀，瘀去则新生。本例患者使用复元活血汤加减活血祛瘀，疏肝通络，疗效显著。③注重肝病实脾，健脾药重视薏苡仁、生黄芪的使用。薏苡仁味甘淡性凉，利水渗湿，健脾，排脓，解毒散结。黄芪为补气要药，生用固表托疮，排脓生肌，所以在治疗肝痈的初期、中期、后期均为重要药物。本例患者在病程的始终均使用薏苡仁、生黄芪、茯苓、白术等药物健脾益气药，疗效显著。临床研究显示，中医药辨证分期治疗早期能够促进脓肿的液化，引流时可促进脓液的排出，恢复期促进脓腔的愈合，在整体上缩短抗生素的疗程及住院时间[7]。

黄象安教授点评该病例为中西医结合治疗细菌性肝脓肿典型案例。西医恰当的抗感染和适时的引流加以中医准确的分期辨证论治，使得患者及时摆脱病痛。病案作者中西医功底均较为扎实，中西医结合运用娴熟到位。