池晓玲教授从“和”论治肝病失眠经验*

陈沿任 欧金龙 池晓玲△ 施梅姐 萧焕明

1.广州中医药大学第二临床医学院 (广东 广州， 5104051) 2.广东省中医院肝病科

池晓玲教授为广东省名中医，全国第6批名中医药专家学术经验继承指导老师，师从中国著名的中医大家提卓云、樊正伦、王文远、张瑞祥等先生，具有深厚的中国传统文化修养，擅长多维立体系列疗法治疗肝病。池晓玲教授临床诊治近40年，具有丰富的中医理论造诣和临证经验，特别在肝病失眠的诊治方面独具特色，笔者有幸随师侍诊，体会深刻，故将其治疗经验总结如下。

1 肝病失眠病机——少阳气郁，肝脾不和，阳不入阴

失眠症是慢性肝病患者最为常见的症状之一。中医学认为失眠是阳不入阴所引起的以经常不易入寐为特征的病证，与心、脾、肝、肾及阴血不足相关。早在《灵枢·大惑论》中指出：“病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：‘卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。’”。《医效秘传·不得眠》亦指出：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也”。由此可见，阳不入阴是失眠的基本病机。池老师在临证中常常强调肝病患者发生失眠有其独特之处。她认为慢性肝病患者发生失眠多与患者情志不遂密切相关[1]。少阳为表里之枢，人体之气借少阳之枢以内外流通。若情志不遂，少阳气郁，枢机不利，气郁日久，肝木横逆犯脾，脾虚无以化生气血以濡养心神，则入夜阳不入阴而发不寐之症。因此，池老师认为肝病失眠的病因常常离不开情志因素，其病机在于少阳气郁、肝脾不和、阳不入阴，其临床表现除了入睡困难、夜寐易醒、多梦等症外，常常伴随心烦易怒、善太息、焦虑不安等情志症状，也常常伴随乏力、腹胀、纳差、便溏等脾虚的表现。

2 擅于调和肝脾，注重阴阳和合，内治于“和”

基于少阳气郁、肝脾不和、阳不入阴的病机，池老师指出肝病失眠当从“和”进行论治。池老师认为，从“和”论治失眠，不在于用霸王之药强扶正气，亦不在用霹雳手断攻伐病邪，而在于调节气机升降，枢纽得利，气血和畅则神魂得安，酣然入睡。药亦不用过量，细微处可四两拨千斤。为何独钟“和”，因为在六经辨证中少阳(胆经)、厥阴(肝经)同为枢机，人体的阴阳之气全赖枢机的调和，当少阳气郁、肝脾不和时容易出现阴阳气机不调、阳不入阴而致失眠。因此，当以调和肝脾、和肝气、调和肝血等从“和”论治肝病失眠，使得阴阳和合，内治于“和”，则患者失眠自愈。

2.1 调和肝脾 《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。后世众多医家在对肝病的治疗中对脾胃中土的固护占据重要的地位。池老师在临证中擅用“和合疏养方”加减调和肝脾以疏达气机、和畅气血，辅以酸枣仁、柏子仁等安神之品，则阴阳和合，不寐之症自去。在遣方用药时，池老师擅用气药柴胡、桔梗之品以调节少阳枢机，如小剂量柴胡配合枳壳，一升一降以疏肝气、理脾气，共奏升清降浊之效。同时，池老师也认为肝病患者中土易虚，因此对于兼脾虚为甚的肝病失眠者，常常加用山药、白术等，取其扶助中土之意。

2.2 顺和肝气 《素问·宝命全形论》认为，“人与天地相参，与日月相应”。自然界的阴阳气变化时刻影响着人体的状态，池老师认为治疗肝病失眠也应该顺时和肝气，她擅用二十四节气运气理论指导处方用药[2]。如当时为夏之长极，或年运之气行太过，池老师则改柴胡为桔梗，不致升提太过而散气耗气，亦可代柴胡作升降枢纽；此柴胡一如仲景小柴胡汤中柴胡之解。而在肝病失眠患者的四时用药方面，池老师遵循“春则培土抑木，夏则实则泻其子，秋则因金克木所以省辛增酸，冬则涵养肾水以培木气之根”这一大原则。如春天常加量白术扶土；夏天常用黄芩、连翘、莲心等泄心火；秋天则加量酸枣仁、五味子等酸收之品；冬天则用杜仲等涵养肾水之品。

2.3 调和肝血 《灵枢·本神》中有云“肝藏血，血舍魂”，《素问·五脏生成篇》亦云“故人卧，血归于肝”。肝体阴而用阳，肝藏血这一生理功能为其疏泄功能提供一切基础，血载气，气行血，肝血足则肝气畅，气机调畅，睡眠则安矣。正如《景岳全书·血证》言“以至滋脏腑，安神魂……凡形质所在，无非血之用也”。池老师认为，肝病患者常常因熬夜、用眼过度等导致肝血不足而致失眠多梦，可加酸枣仁、柏子仁、合欢花、当归、龙眼肉等药[3]。忧虑伤脾，中土运化失司，中焦受气取汁、奉心化赤者少，易见心悸怔忡，健忘失眠，盗汗，此时当取归脾汤、酸枣仁汤之意，合柴胡枳壳运转中轴之品，以使肝血得生，肝血足后心神得养，失眠自然改善。

3 重视情志疏导，擅用音乐疗法，外治于“疏”

少阳者，气机升降之枢纽，一身之气均由此而过。《素问·调经论》云：“五脏之道皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”《丹溪心法·卷三·六郁》亦有云“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”肝本喜条达，气郁则情志疏导不畅，易致情志失常，少阳升机既乱，气不循常道，更易横逆犯脾，而致肝脾不和；少阳枢机不利，阴阳不得顺接，发为不寐，患者可常见烦躁易怒，胁痛，口苦，目眩等。

故此池老师认为，在药物治疗肝脾不调、少阳气郁的同时，情志的疏导同样重要，因为情志失调与少阳气郁、肝脾不和这一病机互为因果，二者构成恶性循环。在临床诊治上，池老师提出，治疗肝病失眠患者，药达三分，情志达七分。形神本一体，而药物与情志疏导双管齐下，形与神和合，使阴阳平和，从而使少阳郁气得行，肝脾共济。在情志疏导这一方面，池晓玲教授在临床擅用五行音乐疗法治疗失眠。五行音乐疗法根据角、徵、宫、商、羽的五行属性，采用五行生克的理论进行治疗[4]。临床上，池晓玲教授根据肝病失眠患者的证型，应用五行生克理论选用音乐治疗处方，同时要求肝病失眠患者在接受五行音乐治疗期间，处于精神及肉体均放松的状态，使音乐治疗作用能够最大化，改善睡眠症状。

4 验案举例

黎某，女，45 岁，慢性乙型病毒性肝炎病史22 年。初诊于2016年10月4日，主诉“寐不安10余年，乏力1年”，患有混合性焦虑和抑郁症，就诊时已长期于心理睡眠专科就诊，并服用抗焦虑药物及安眠药(具体不详)。刻诊见：寐不安，难入睡，眠浅，易醒，药物助眠(艾司唑仑片)，头晕，焦虑，烦躁，时感疲倦乏力，纳食一般，二便调，舌暗淡、边见齿痕、苔黄腻，脉沉弦滑。中医诊断：不寐，少阳气郁，肝脾不和。处方：山药30 g，茯苓20 g，太子参、土白术、三七片、郁金、黄芪、延胡索各15 g，枳壳、白芍各10 g，柴胡、甘草、黄芩各5 g。

服药1周后，患者睡眠质量提升，仍感乏力，舌暗淡、瘀斑、边间齿痕、苔黄腻较前减轻、脉沉弦滑。处方：原方去延胡索，太子参加至30 g，加用酸枣仁30 g，柏子仁15 g，黄芩10 g，法半夏、杜仲各5 g。继服7剂。之后按上方加减4周，加以语言情志疏导，并配合五行音乐疗法调和肝脾，患者乏力，寐不安症状明显改善，艾司唑仑逐渐减量，后可停服，舌苔基本转为薄黄，病情好转，门诊继续治疗。

按：该患者长期所愿不遂，忧思气结，致少阳之气生发不利，发为抑郁，此为肝郁之由来；少阳郁而后发，故又易焦虑、烦躁。其又久服抗抑郁药，加之长期感染HBV，戕伐少阳生气；终致少阳之气萎陷、郁结。少阳不升，兼少阳气郁；横逆犯土，土气不行，运化失司，故觉身体疲倦乏力；少阳枢机不利，阳气浮越而不能归位，故入睡难、眠浅而早醒。其脉象中之沉弦象即为明证。

少阳为少血多气之经，方中黄芪补益少阳生气，柴胡疏达少阳气郁，而血能载气，故倍白芍以滋养阴血；山药金水相生以助阳气之归藏，以平衡少阳之升；白术与枳壳相配，乃取《金匮》枳术丸之意，使中气斡旋于中，以助金木旋转于外，运轴行轮之法也；《素问·六微旨大论》云：相火之下，水气承之。方中加杜仲以蒸腾水液，不使相火太过，以达滋水涵木之意，更助明年春发阳气得以有根。少阳枢机得利，则肝脾得和，阴阳二气得以顺接，阴阳和合，精神乃治。