根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用

黄映嫦，姚慧梅，喻 瑛

（东莞市企石医院，广东东莞 523500）

根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用

黄映嫦，姚慧梅，喻 瑛

（东莞市企石医院，广东东莞 523500）

根本原因分析法；电子病历；质量控制

2009年12月，为贯彻落实党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，积极配合公立医院改革试点工作，卫生部和国家中医药管理局组织制定了《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，以此为标志，电子病历的发展正式步入了系统化、规范化的高速发展阶段[1-2]。但是在电子病历的管理中，多数医院仍然处于初级阶段。根本原因分析法是一种结构化的问题处理方法，通过对问题的原因进行逐步分析以找出解决问题的措施。本文探讨了根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用效果，以期为今后的病历管理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院住院部2017年1月-2017年8月的4563份电子病历作为研究对象，根据患者入院时间将所有电子病历分为两组，其中2017年1月1日-2017年4月30日之间的电子病历共2172份，作为本组研究的开展前组，2017年5月1日-2017年8月31日之间的电子病历共2391份，作为本组研究的开展后组。

1.2 方法

1.2.1 问题分析：成立电子病历质量控制小组，于2017年5月1日开始在所有电子病历的质量控制中采用根本原因分析法，通过头脑风暴法组织所有医护人员参与电子病历管理相关讨论，不限制所有参与者的自由联想和讨论，以产生新观念或激发创新设想。进而总结分析我院护理人员的人员配备、工作经验、专业素质、日常工作、交接班制度、执行力、管理制度等。结果发现在电子病历管理中存在以下问题：⑴住院患者多存在急、危、重症患者，且卧床患者数量多，护士工作量大，尤其是夜间护士较少，容易出现护理记录过于简单、记录不及时、提前书写等情况。⑵年轻护士缺乏临床护理经验，而且法律意识差，电子病历书写知识欠缺。

1.2.2 解决措施：⑴针对以上问题，研究小组定期组织护理人员学习电子病历系统书写的规范操作，制定并落实关于电子病历书写质量管理的相关制度，针对工作中出现的问题及时进行纠正，对于出现问题的护士及时给予指导与批评，并对未按时改正病历者给予相应的处罚。⑵定期组织全体医护人员学习医疗文件书写规范相关文件与《医疗事故处理条例》等，加强医护人员的专业素质。同时，全面落实电子病历书写规范制度与相应的奖惩制度。⑶完善护理交接班制度，将床头交接班作为常态化执行标准，严格控制护理病历未进行交接班或交接班不严格的情况，对于出现护理记录不连贯的情况将对交接班双方进行相应处罚。⑷每周由高年资护士对科室所有在院病历进行一次全面质量检查，提取出现问题的电子病历，对于检查中存在问题的责任人要及时反馈、限期改正，对于未按时改正的病历按科室的奖惩制度执行。⑸加强对新入院、危重病人、病情变化快及夜间病情变化的病人护理电子病历的检查，以便及时发现问题并及时改正。⑹每月末统一汇总本月的电子病历质量情况，针对存在问题较多的项目在下个月进行重点跟踪检查和专项学习，并由科护士长或大内科护士长进行答疑解惑。

1.3 评价标准

1.3.1 电子病历质量：根据《病历书写规范与管理规定》中的《环节病历质量评价标准（手术科室、非手术科室）》，以评价点对病历环节总体质量进行评级，共分为优、良、劣三个等级。其中，优≥85%，且无“※”、“#”号评价；良＜85%，有1个“※”号评价且无“#”号评价；劣：出现≥2个“※”号的电子病历或1个“#”号评价；优、良级病历为合格病历，劣级病历为不合格病历[3-4]。病历书写合格率=优级病历+良级病历/总病历数×100%。

1.3.2 电子病历缺陷：对电子病历中常见的缺陷问题进行收集整理，具体包括护理记录不及时、复制粘贴、漏签代签、护理记录不一致等。

1.4 统计分析 采用SPSS 20.0统计软件对所得资料进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病历书写合格率 开展质量控制后，病历书写合格率为91.38%，明显高于质量控制前的72.38%，开展前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1：

表1 质量控制前后电子病历书写合格率比较

2.2 电子病历缺陷分析 开展质量控制前，电子病历的缺陷问题主要为护理记录不及时279份（12.84%）、复制粘贴213份（9.81%）、漏签代签78份（3.59%）、护理记录不一致30份（1.38%）；开展质量控制后，电子病历的缺陷问题主要为护理记录不及时91份（3.81%）、复制粘贴81份（3.39%）、漏签代签25份（1.05%）、护理记录不一致9份（0.37%）。与开展质量控制前比较，控制后各项缺陷的比率和总缺陷率均明显降低，开展前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2：

表2 开展质量控制前后电子病历主要缺陷对比分析（n/%）

3 讨论

随着医疗水平的不断发展，我国医院的人员、设备和环境逐渐改善，住院患者数量更是激增，因此，病历管理工作亟需满足医院不断增加的需求[5]。当代病历数字化管理的内容主要包括病历资料数字化，数字化资料存贮，管理系统运行与维护[6]。电子病历虽然在很大程度上减轻了护士与医生的工作量，但在具体执行过程中经常出现护理记录不及时、复制粘贴病史资料、漏签代签、护理记录不一致等问题，严重影响了电子病历的书写质量。

根本原因分析法是一种结构化的问题处理方法，通过对问题的根本原因进行深度剖析，找到解决问题的关键，找出预防措施，制订出可行计划，并针对不同的原因开展针对性的干预措施[7]。通过在电子病历质量控制中开展根本原因分析法，将电子病历常见缺陷的原因进行分析，找到根本原因，并制定相应的管理制度，使护理人员能够更加深入并广泛了解护理电子病历存在缺陷的原因，提高法律意识，并能从思想及行动上进行改善，进而有效提高电子病历的书写质量，减少医疗纠纷的发生。本研究结果显示，采用根本原因分析法开展质量控制后，病历书写合格率由开展前的72.38%提高到91.38%，护理记录不及时、复制粘贴、漏签代签、护理记录不一致等总缺陷率由开展前的27.62%（600份）下降至8.62%（206份），电子病历质量得到明显提高。

综上所述，在电子病历质量控制中使用根本原因分析法，可明显提高电子病历的书写合格率，减少电子病历缺陷的发生，提高病历质量。

[1]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准(2011年版)[S].卫办医管发[2011]33号.

[2]刘云，谈剑平，冯源，等.电子病历环节质控点的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理2012，32(1)：54-55.

[3]广西壮族自治区卫生厅.广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范与管理规定》[M].第3版.南宁：广西科学技术出版社，2011.33.

[4]王帅，苏维.浅议电子病历与医疗质量过程控制[J].中国卫生事业管理，2011，273(3)：179-180，189.

[5]杨郁青，许亮业，王晨，等.电子病历质量控制及其对策[J].医学信息学杂志，2011，32(10)：20-22.

[6]厉伟民，陈翔，李斐铭，等.基于电子病历系统的临床医疗质量实时控制[J].中华医院管理杂志，2012，28(5)：347-351.

[7]贾如冰，李甲辰，李成义，等.电子病历环节质量控制系统的功能设计与应用[J].中国病历，2012，13(12)：30-32 .

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1004-6879（2018）01-0089-02

2017-06-10）

（其它栏目编辑：陈志宏）