顶椎楔形截骨术治疗重度僵硬型脊柱侧后凸畸形

华文彬，杨 操，郜 勇，张宇坤，吴星火，李 帅，王 琨，杨述华，邵增务

华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北 430022

重度僵硬型脊柱侧后凸畸形是指侧凸、后凸Cobb角较大，且脊柱僵硬的严重脊柱畸形［1-3］。由于脊柱畸形严重且合并严重的胸廓畸形，患者畸形僵硬度高、肺功能差，矫形难度极大、风险极高，且患者手术耐受性差，术后并发症发生率高。

重度僵硬型脊柱侧后凸畸形由特发性、先天性等多种病因引起。由于脊柱畸形严重、僵硬度高，通常需要脊柱三柱截骨矫形。经椎弓根截骨术（PSO）和后路全脊椎切除术（PVCR）均可实现三柱截骨矫形，常用于严重或僵硬脊柱畸形的矫正［2，4-10］。然而，PSO截骨量小，矫形程度有限，文献报道最大矫形程度约为45°［4］；而PVCR截骨范围过大，手术风险较高［5，7］，且PVCR术后遗留的空隙需要行钛网植骨，截骨端愈合时间长。楔形截骨最早由Boachie-Adjei等［11］提出，是一种介于PSO和PVCR之间的截骨方式，根据Schwab等［12］提出的脊柱截骨分型，属于4级截骨，需要在PSO的基础上切除邻近的椎间盘和上下终板。

2012年5月—2014年10月，本院采用顶椎楔形截骨术治疗重度僵硬型脊柱侧后凸畸形患者23例，矫形效果良好，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

23例患者中男10例，女13例；年龄12 ～ 47岁，平均25.6岁；特发性脊柱侧后凸畸形9例，先天性脊柱侧后凸畸形14例，侧凸及后凸顶椎均位于同一节段。侧凸Cobb角均＞ 80°，bending位矫正率均＜ 25%且/或后凸Cobb角＞ 60°［3］。

术前常规拍摄站立位脊柱全长正侧位X线片，测量冠状面及矢状面平衡参数。侧凸Cobb角：正位X线片上头端最倾斜椎体上终板切线与尾端最倾斜椎体下终板切线间的夹角。冠状面偏移：正位X线片上C7铅垂线与骶骨中垂线间的距离。后凸Cobb角：侧位X线片上头端最倾斜椎体上终板切线与尾端最倾斜椎体下终板切线间的夹角。矢状面偏移：侧位X线片上C7铅垂线与S1椎体后上缘间的距离，S1椎体后上缘前方为正值，后方为负值。在脊柱全长正侧位X线片上确定近、远端固定椎和侧后凸畸形跨越节段。全脊柱CT评估置钉节段椎弓根有无合并椎管内压迫，全脊柱MRI评估有无脊髓压迫或脊髓内病变。

图1 楔形截骨示意图Fig. 1 Graphical illustration of wedge osteotomy

1.2 手术方法

术前记录患者基础电位（感觉诱发电位和运动诱发电位），术中全程监测。患者全身麻醉，取俯卧位后正中入路。根据术前计划确定的融合范围逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，沿棘突及椎板剥离椎旁肌，显露拟融合节段的椎板、横突及小关节突。徒手置入椎弓根螺钉［13］。透视定位，确认手术截骨节段。本组病例顶椎均位于胸椎，沿椎体两侧钝性剥离至椎体前缘，切除肋骨近端约2 cm。常规切除上下各1个椎体部分椎板，避免矫形时硬膜囊受压［14］。使用2根临时固定棒，按脊柱畸形弧度预弯，先临时固定凹侧行凸侧截骨，再临时固定凸侧行凹侧截骨。同时切除邻近的椎间盘及上下终板。靠近硬膜的后侧皮质最后用反向刮匙刮除。完成截骨后，形成凸侧宽、凹侧窄，后侧宽、前侧窄的截骨间隙（图1a）。通过两侧临时固定棒交替塑形及加压闭合截骨间隙，完成矫形（图1b）。加压过程中应密切观察神经电生理信号，发现异常时应立即停止矫形操作，行椎板切除减压［14］。截骨端对合后，凹侧残余截骨间隙采用自体松质骨颗粒植骨。分别更换已塑形的全长钛棒并固定锁紧，本研究中3例患者于截骨端保留一根临时固定棒。伤口充分止血、冲洗后，拟融合节段椎板及关节突关节采用自体松质骨颗粒及同种异体骨颗粒（山西奥瑞生物材料有限公司）植骨。留置引流管2 ～ 3根充分引流，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后48 ～ 72 h根据伤口引流情况拔除引流管；有明显脑脊液漏者拔管时间推迟至术后7 ～ 10 d。拔除引流管后鼓励患者下床活动，术后不需要常规佩戴支具。术后3、6、12个月及以后每年门诊随访，拍摄脊柱全长正侧位X线片，测量侧凸、后凸Cobb角，冠状面、矢状面偏移，评价矫形效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用±s表示，术前、术后即刻与术后24个月随访时的影像学参数，术前与术后24个月随访的SRS-22问卷评分的组间比较采用配对t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术时间270 ～ 570 min，平均387 min；术中出血量900 ～ 2 700 mL，平均1 701 mL。截骨部位：T41例，T71例，T84例，T94例，T105例，T116例，T122例。所有患者随访＞ 24个月。所有患者术后12个月截骨部位均获得骨性融合，X线片可见截骨端骨桥形成，截骨面间隙模糊或消失。典型病例影像学资料见图2。

术后即刻及术后24个月侧凸和后凸Cobb角与术前相比均显著改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。术后冠状面及矢状面偏移与术前相比稍有改善，但差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1）。尽管侧凸和后凸Cobb角均有显著改善，部分患者术后仍残留冠状面或矢状面失衡，可能与骨盆倾斜等原因有关［15］。术后24个月SRS-22问卷各项得分及总分与术前相比均显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

1例患者术后由于痰液阻塞出现肺不张，通过纤支镜吸痰复张肺部，辅助预防感染，鼓励患者翻身、咳嗽、深呼吸后逐步恢复。8例合并胸膜损伤、胸腔积液，行胸腔闭式引流术，辅助预防感染后逐步恢复。5例患者术中出现感觉诱发电位或运动诱发电位幅度显著下降，均暂停手术操作，观察或扩大椎板减压范围后感觉诱发电位或运动诱发电位部分或完全恢复。其中1例术后一侧下肢肌力及感觉减退，CT见椎弓根螺钉位置正常，MRI未见椎管内异常，予激素冲击、神经营养治疗，术后3个月神经功能恢复至术前水平。神经系统并发症发生率为4.3%。未见伤口感染、伤口延迟愈合或不愈合、肠系膜上动脉综合征、下肢深静脉血栓及肺栓塞等并发症［6，9-10］。术后随访未见迟发性感染，内固定松动、断裂等并发症。

表1 术前术后平衡参数Tab. 1 Balance parameter at pre-operation and post-operation N=23，±s

表1 术前术后平衡参数Tab. 1 Balance parameter at pre-operation and post-operation N=23，±s

注 ：*与术前比较，P ＜ 0.05Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation

?

表2 SRS-22功能评价Tab. 2 SRS-22 functional evaluation N=23，±s

表2 SRS-22功能评价Tab. 2 SRS-22 functional evaluation N=23，±s

注 ：*与术前比较，P ＜ 0.05Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation

?

3 讨 论

3.1 顶椎楔形截骨术治疗重度僵硬型脊柱侧后凸畸形的临床疗效及优势

Toyone等［14］采用不对称PSO治疗僵硬型退行性腰椎侧后凸畸形，侧凸角平均矫正28°，矫正率为70.0%；腰椎前凸角由术前平均矫正45°。朱锋等［16］报道PSO治疗退行性脊柱侧后凸畸形，侧凸角平均矫正32.5°，矫正率68.1%；腰椎前凸角平均矫正20.5°。杨操等［8］报道经椎弓根不对称截骨治疗成人先天性脊柱侧后凸畸形，侧凸角平均矫正38.4°，矫正率为65.4%；后凸角平均矫正29.2°，矫正率为64.0%。Suk等［5］对16例重度脊柱侧凸患者行PVCR矫形，Cobb角平均矫正63°，矫正率为59%。Lenke等［6］采用PVCR治疗43例重度脊柱畸形，侧凸组患者主弯平均矫正57°，矫正率为69%；后凸组患者平均矫正45°，矫正率为54%。本研究病例全部采用经椎弓根不对称楔形截骨治疗，截骨范围介于PSO与PVCR之间，通过不对称楔形截骨，可很好地实现冠状面和矢状面平衡的矫正。本组病例末次随访时侧凸的矫正幅度和矫正率分别为69.2°和62.6%；后凸的矫正幅度和矫正率分别为58.4°和63.8%。

与PSO相比，楔形截骨能获得更大的矫形幅度。PSO多用于畸形程度相对较小的患者，楔形截骨多用于重度僵硬型畸形患者。楔形截骨对侧凸和后凸畸形的矫形幅度及矫正率与PVCR相近。与PVCR相比，楔形截骨缩小截骨范围，切除骨质较少，减少术中出血量，且截骨端直接对合、骨性接触，不必放置钛网支撑，术后初始稳定性优于PVCR，有利于截骨面融合。

3.2 顶椎楔形截骨的神经系统并发症及预防策略

后路三柱截骨手术存在手术时间长、创伤大、出血量大等缺点，易发生脊髓损伤、断钉、断棒等并发症。此外，对于重度脊柱畸形，由于脊髓长时间处于牵张状态，脊髓缺血、缺氧或者受压，部分患者术前已合并神经功能障碍，行三柱截骨矫形手术的神经系统并发症更高［10］。Kelly等［17］报道对复杂脊柱畸形采用三柱截骨手术后神经系统并发症发生率为8.7%。Buchowski等［18］报道PSO围手术期神经系统并发症发生率为11.1%。陈刚等［9］报道采用PSO治疗脊柱畸形，术后严重神经系统并发症发生率为6.8%。杨操等［8］报道经椎弓根不对称截骨治疗成人先天性脊柱侧后凸畸形，术后神经系统并发症发生率为6.2%。国内外文献报道PVCR治疗重度脊柱畸形的神经系统并发症发生率为0～30.7%［2，5-7，10，19-20］。本组23例患者中仅1例术后出现神经功能障碍，神经系统并发症发生率为4.3%，低于文献报道三柱截骨、PSO以及PVCR治疗重度脊柱畸形的神经系统并发症发生率的平均值，手术安全性较好。

神经系统并发症是后路三柱截骨的最严重并发症，对患者术后生活质量影响极大，可能导致严重的神经功能障碍甚至瘫痪。因此，在施行楔形截骨手术过程中，如何预防和减少神经系统并发症尤为重要，具体需要注意下列几个方面。①术前神经功能评估：术前仔细进行神经系统体格检查，并常规行全脊柱MRI检查，评估脊髓神经功能。要特别注意术前已经合并神经症状、年龄大、脊柱僵硬、后凸畸形严重等高危因素的患者［10］。②术中神经电生理监测：手术全程常规进行神经电生理监测［21］。术中一旦发现感觉/运动诱发电位波幅显著下降应暂停矫形操作，仔细探查有否存在脊髓受压，若发现可疑脊髓压迫需要立即解除。必要时需要进行唤醒试验明确脊髓神经功能。③术中仔细操作：首先，在截骨过程中需要借助临时固定棒，双侧交替矫形，防止截骨端的移位造成脊髓压迫；其次，截骨端对合时可能发生脊髓扭曲、挤压或皱褶，容易造成脊髓神经损伤，因此，在截骨端对合前注意潜行咬除部分上位椎板下缘和下位椎板上缘，充分减压，防止对脊髓、神经根造成机械性压迫［14］。④脊髓压迫的早期处置：术后一旦发现脊髓受压表现，出现神经功能障碍者，需要当即完善脊柱CT、MRI等检查以明确是否存在椎弓根螺钉异常、椎管内血肿、椎管内骨性压迫等病因，一旦明确病因，有急诊手术指征者需要尽快手术以解除脊髓压迫，同时行大剂量甲泼尼龙冲击治疗、神经营养支持治疗等，促进神经功能的早期恢复。

综上所述，顶椎楔形截骨术能够实现重度僵硬型脊柱侧后凸畸形患者的冠状面、矢状面平衡重建。相对于PSO，顶椎楔形截骨术能获得更大的矫形幅度，且并未增加神经系统并发症等风险；相对于PVCR，顶椎楔形截骨术的截骨范围较小，且矫形效果相近，截骨端直接对合，初始稳定性好，有利于截骨端早期融合。