苯肾上腺素预输注防治老年人脊麻后低血压的临床研究

赵立 褚海辰 梁永新

摘 要：目的 評估预防性输注苯肾上腺素用于防治老年人脊麻后低血压的疗效和安全性。方法 将2017年1月～4月在本院行骨科下肢手术且年龄超过60岁的52例患者，随机分为P组和C组，每组26例。两组患者均使用0.5%布比卡因2 ml进行腰麻，P组在腰麻注药后立即静脉给予苯肾上腺素（100 μg/ml）1 ml/min，C组给予生理盐水1 ml/min。观察两组患者的术中MAP、每例患者低血压、高血压、心动过缓的发作次数，发作低血压、高血压、心动过缓的患者数，初次低血压的发作时刻，术中最低和最高MAP，苯肾上腺素和液体的总使用量，术后6 h、24 h、48 h发生心电图改变的患者数以及肌钙蛋白增加的患者数。结果 P组MAP高于C组，初次低血压的发作时刻大于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。P组每例患者低血压的发作次数少于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者发生低血压的患者数、术中最低和最低MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。P组患者的无低血压发作的累计比例高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术中发生高血压和心动过缓例数、每例患者高血压和心动过缓的发作次数、术中液体总使用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。P组的苯肾上腺素总使用量高于C组（P<0.05）。两组患者在术后6 h、24 h均未发生心电图异常改变情况。P组患者在术后48 h内未发生心电图异常改变情况，C组有2例患者（7.69%）在术后48 h发生了心电图异常改变，两组差异无统计学意义（P>0.05）。C组患者在术后6 h、24 h、48 h发生肌钙蛋白定量升高的患者数均高于P组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 预防性输注苯肾上腺素可有效防治老年人脊麻后低血压，减少低血压发作次数，延迟低血压发作时间，提高手术麻醉的安全性。

关键词：苯肾上腺素；低血压；脊髓麻醉

中图分类号：R614 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.023

文章编号：1006-1959（2018）20-0081-05

Abstract：Objective To evaluate the efficacy and safety of prophylactic infusion of phenylephrine for the prevention and treatment of hypotension after spinal anesthesia in the elderly.Methods A total of 52 patients who underwent orthopaedic surgery in the hospital from January to April 2017 and were over 60 years old were randomly divided into group P and group C，with 26 cases in each group. Two groups of patients were treated with 0.5% bupivacaine 2 ml for spinal anesthesia.Group P received intravenous phenylephrine （100 μg/ml）1 ml/min immediately after spinal anesthesia，and group C received normal saline 1 ml/min.The intraoperative MAP of each group，the number of episodes of hypotension，hypertension，bradycardia，the number of patients with hypotension，hypertension，and bradycardia，the time of initial hypotension，the lowest and highest MAP，total phenylephrine and fluid use during surgery，the number of patients with ECG changes at 6 h，24 h，and 48 h after surgery，and the number of patients with increased troponin.Results The MAP of group P was higher than that of group C.The time of initial hypotension was greater than that of group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.The number of episodes of hypotension in each patient in group P was less than that in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in the number of patients with hypotension， intraoperative minimum and minimum MAP between the two groups（P>0.05）.The cumulative proportion of patients without hypotension in group P was higher than that in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in the number of intraoperative hypertension and bradycardia，the number of episodes of hypertension and bradycardia in each group，and the total amount of intraoperative fluid used in the two groups（P>0.05）.The total dose of phenylephrine in group P was higher than that in group C（P<0.05）.ECG abnormalities did not occur in the two groups at 6 h and 24 h after surgery.There was no abnormal ECG change in group P within 48 hours after operation.Two patients in group C（7.69%）had abnormal ECG changes at 48 hours after operation.There was no significant difference between the two groups（P>0.05）.The number of patients with elevated troponin levels at 6 h，24 h，and 48 h after operation in group C was higher than that in group P，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Prophylactic infusion of phenylephrine can effectively prevent hypotension after spinal anesthesia，reduce the number of hypotension episodes，delay the onset of hypotension，and improve the safety of surgical anesthesia.

Key words：Phenylephrine；Hypotension；Spinal anesthesia

骨科下肢手术在年龄超过60岁的患者中是最常见的手术，脊髓麻醉（spinal snesthesia，SA）是临床麻醉医师最常选择的麻醉方式[1]，而低血压则是老年人脊麻后最常见的并发症[2]。如何有效的防治脊麻后低血压关系到患者的安全。苯肾上腺素为纯粹的α受体激动剂，在升高血压的同时，对心率影响极小，为临床治疗脊麻后低血压的理想药物[3]。为验证预防性输注苯肾上腺素应用于防治老年人脊麻后低血压的疗效，笔者在工作期间对2017年1月～4月在本院行骨科下肢手术且年龄超过60岁的52例患者，分别采用预防性静脉输注苯肾上腺素与生理盐水进行比较，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月～4月在成武县人民医院拟在脊髓麻醉下行骨科下肢手术的患者52例，患者年龄62～85岁，体重50～92 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。本研究患者家属已签署手术同意书，排除不受控制的高血压、甲状腺功能亢进、痴呆、有症状的冠状动脉疾病、贫血、任何腰麻和血管收缩剂的禁忌症。所有患者采用随机数字表分为苯肾上腺素组（P组）与生理盐水组（C组），每组26例。

1.2方法 患者术前常规禁食、禁饮，进入手术室后建立静脉通路，常规监测无创血压以及连续心图（ECG）和动脉血氧饱和度。在进行脊醉前，所有患者静脉滴注乳酸林格氏液（生产企业：四川科伦药业股份有限公司；国药准字：H20043818）6 ml/kg。基础MAP为进行脊麻前连续测量3次的平均值。脊麻后，每分钟获取一次患者的心率和无创血压直到20 min，在此之后，每5 min获取一次直到手术结束。血液动力学定义如下：①低血压：MAP从基础MAP下降至少20%；②严重低血压：MAP从基础MAP下降至少30%；③高血压：MAP从基础MAP增加至少20%；④心动过缓：心率<50次/min。低血压、高血压或心动过缓的患者为至少发作1次低血压、高血压或心动过缓的患者。患者取屈髋屈膝侧卧位，选择L3～L4作为穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺成功后注射0.5%的布比卡因（生产企业：上海朝晖药业有限公司；国药准字：H20056442）10 mg。注射完成后患者保持侧卧位3 min，然后转变成仰卧位。脊麻注药后，立即使用微量泵，P组静脉泵注苯肾上腺素（生产企业：上海禾丰制药有限公司；国药准字：H31021175）（100 μg/ml）1 ml/min。C组静脉泵注生理盐水（生产企业：山东齐都药业有限公司；国药准字：H37020764）1 ml/min。如果MAP>基础值则停止输注，MAP≤基础值则重新启动并维持在1 ml/min。输注的总量在手术结束后记录。对发生血流动力学紊乱的进一步治疗如下：低血压：100 μg苯肾上腺素静注；心动过缓：阿托品（生产企业：南京金陵制药厂；国药准字：H32022715）10 μg/kg静注。监测术后的连续心电图和术后6 h、24 h、48 h的肌钙蛋白Ⅰc水平。心肌缺血性定义如下：T波改变，ST段抬高或病理性Q波，血清肌钙蛋白Ⅰc增加≥0.006 ng/ml。同时所有患者接受神经系统检查（明显的临床中风的迹象：面瘫，失语症，上肢单瘫或偏瘫）和标准化混乱评价方法对术后谵妄进行诊断。

1.3观察指标 记录两组患者的年龄、体重、ASA分级、基礎心率、基础MAP、手术时间，术中MAP，每例患者低血压、高血压、心动过缓的发作次数，发作低血压、高血压、心动过缓的患者数，初次低血压的发作时刻，术中最低和最高MAP，苯肾上腺素和液体的总使用量，发生心电图改变的患者数以及肌钙蛋白增加的患者数。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据，本研究变量以（x±s）、（%）表示，采用t检验，秩和检验，？字2检验，Fisher精确检验进行分析比较。对无低血压发作的患者的累积比例，进行Kaplan-Meier分析和Tarone-Ware检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料及手术时间对比 两组患者年龄、体重、ASA分级、基础心率、基础MAP、手术时间等对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2两组患者术中血流动力学情况比较

2.2.1两组患者术中发生低血压的情况比较 P组MAP、初次低血压的发作时刻高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。P组每例患者低血压的发作次数少于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者发生低血压的患者数、术中最低和最低MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2，图1。P组患者的无低血压发作的累计比例高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见图2。

2.2.2两组患者术中发生高血压的情况比较 P组患者术中发生高血压的患者为10例（38.46%），与C组的5例（19.23%）相比，差异无统计学意义（P>0.05）。P组每例患者高血压的发作次数为（0.81±1.52）次，与C组的（0.62±1.33）次相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2.3两组患者术中发生心动过缓的情况比较 P组患者术中发生心动过缓的患者为6例（23.28%），与C组的4例（15.38%）相比，差异无统计学意义（P>0.05）。P组每例患者心动过缓的发作次数为（1.04±3.12）次，与C组的（0.73±1.85）次相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3两组患者患者术中苯肾上腺素的总使用量和液体总使用量比较 P组的苯肾上腺素总使用量为（3604.23±3120.54）μg，高于C组的（723.08±702.74）μg，差异有统计学意义（P<0.05）。P组患者术中液体的总使用量为（805.77±390.98）ml，与C组的（757.69±415.14）ml相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4两组患者术后心电图异常改变情况比较 两组患者在术后6 h、24 h均未发生心电图异常改变情况。P组患者在术后48 h内未发生心电图异常改变情况，C组有2例患者（7.69%）在术后48 h发生了心电图异常改变，两组对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5两组患者术后肌钙蛋白定量变化情况比较 C组患者在术后6 h、24 h、48 h发生肌钙蛋白定量升高的患者数均高于P组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

老年人的各组织器官功能随着年龄的增长会逐渐退化，心脏的储备功能以及对于低血压的耐受能力也呈衰减状态。如不及时有效的改善低血压，将直接影响到患者的围术期安全[4]。脊髓麻醉为临床应用于老年人下肢手术的常用麻醉方式，其具有起效快、麻醉效果确切等诸多优点。但由于其阻断交感神经，松弛肌肉，扩张血管，导致循环血容量相对不足而易引发低血压[5]。容量治疗法可在一定程度上改善脊麻后低血压，但由于老年人特殊的心脏功能，补液速度会受到限制。如短时间快速补液可导致循环超负荷，有引发心衰的可能性[6]。使用血管活性药物为目前临床治疗脊麻后低血压的常用方法，通常使用的药物有麻黄素，苯肾上腺素等。麻黄素为拟肾上腺素药物，可激动α和β受体，在升高血压的同时也会使心肌收缩力增强，心率加快，增加心肌耗氧量[7]。老年人冠脉储备差，加上低血压引发的有效血容量不足，极易引发心肌缺血、心率失常等并发症，威胁患者生命安全。苯肾上腺素为单纯的α1受体激动剂，在升高血压的同时对心率的影响极小，无直接兴奋心脏的作用。其药效作用较去甲肾上腺素弱，但持久，连续使用无耐药性[8]。有研究证实，在脊麻下行剖宫产手术时应用苯肾上腺素可有效的改善患者血流动力学稳定性，从而更有利于维持胎儿酸碱平衡，提高手术麻醉安全性[9]。

本研究显示，P组的术中MAP高于C组（P<0.05）。虽然两组发作低血压的患者比例对比，差异无统计学意义（P>0.05），但P组每例患者低血压的发作次数少于C组（P<0.05），这也表明P组中发作低血压患者的总体低血压时间较少。老年人在较短的时间内可耐受较低的血压，但当术中低血压的持续时间变得足够长时，将会增加死亡风险。我们还发现，在发作低血压的患者中，P组的初次低血压的发作时刻要晚于C组（P<0.05）。C组中发作低血压的患者，在脊麻后的14 min内均经历了初次低血压的发作，但这段时间往往是麻醉医生的高工作量时间，不利于麻醉医师采取干预措施。通过Kaplan-Meier分析显示，两组曲线似乎会随着时间的推移而合并，这可能与我们设计的MAP测量方案有关（从最初的每分钟测量一次到后期的5 min测量一次）。但P组中未发作低血压患者的累计比例高于C组（P<0.05）。两组患者在发作高血压、心动过缓的患者数、每例患者高血压、心动过缓的发作次数等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），这表明预防性输注苯肾上腺素相对于其对高血压和心动过缓的影响是安全的。对于心电图异常改变情况及肌钙蛋白定量升高的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。围手术期低血压可能是导致术后谵妄的一种危险因素[10]，但在我们的研究中，我们没有发现任何术后谵妄的发生。

综上所述，苯肾上腺素为防治老年人脊麻后低血压的理想药物。预防性输注苯肾上腺素可有效的升高血压，延迟低血压的发作，减少低血压的发作次数，有利于提高手术麻醉的安全性，但其是否可减少与低血压相关的心脏并发症以及是否可减少术后谵妄的发生则需要更大的样本来评估。

参考文献：

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收稿日期：2018-7-1；修回日期：2018-7-10

编辑/杨倩