椎管内硬膜外出血的影像学诊断和检查策略

陈唯唯， 叶海琪， 陈骞蓝， 张妍， 陈辉

椎管内硬膜外出血(spinalepidural hemorrhage，SEDH)临床少见，发病原因较多，可分为自发性和继发性两大类。自发性SEDH多无明显诱因，起病急骤且进展迅速[1]。继发性SEDH常继发于外伤、手术或腰穿后，是加重外伤后脊髓损伤的原因之一，也是手术或腰穿后不良并发症之一。SEDH如不及时确诊和治疗，常可导致永久性神经功能损害。自发性SEDH的首发临床症状常为突发的颈肩背部疼痛、继而出现不同程度的脊髓压迫症状，如肢体无力、麻木和大小便功能障碍等，但这些症状与主动脉夹层、急性脊髓炎等多种急症的临床表现有重叠，不具有特异性[1]。MRI是诊断椎管内病变的首选检查方法。然而出血的MRI信号复杂多样，尤其是急性期出血的MRI信号不具有特征性，因此对自发性早期SEDH的漏诊和误诊率较高。临床上对于外伤患者通常首选CT检查，观察重点在于骨折，其对SEDH等继发改变的显示不及MRI，极易漏诊。鉴于此，本研究回顾性分析我院2014年1月-2018年6月收治的21例SEDH患者的病例资料，分析其影像表现及首次影像检查结果，尤其是对早期SEDH的漏诊和误诊原因进行分析，探究早期诊断的最佳影像学征象及检查手段，旨在提高对早期SEDH的影像诊断水平。

材料与方法

1.一般资料

将我院2014年1月-2018年6月收治的经手术或影像学证实的21例SEDH患者纳入研究。其中男14例，女7例，年龄3～77岁，平均(44.7±22.3)岁。自发性SEDH 10例，继发性SEDH 11例。保守治疗15例，手术治疗6例。

2.MRI及CT扫描

使用GE Signa HDx 3.0T磁共振扫描仪，成像序列包括矢状面T1WI(TR 440 ms，TE 10 ms)、T2WI(TR 2600 ms，TE 120 ms)、STIR序列(TI 150 ms)、压脂序列T1WI及横轴面T2WI。

使用GE Discovery 750HD CT扫描仪。CTA检查成像参数：100 kV，320 mA，层厚5.0 mm，0.5 s/r，螺距0.984，重建层厚1.25 mm；使用高压注射器注射对比剂马根维显80 mL，注射流率4.0 mL/s。椎体平扫成像参数：120 kV，320 mA，层厚5.0 mm，0.8 s/r，螺距0.984，重建层厚1.25 mm。

3.图像分析

在我院HIS及PACS系统内收集所有21例SEDH患者的临床及影像学资料，由两位经验丰富的影像科医师对图像进行观察，分析SEDH的部位、类型、形态、信号或密度特征及继发改变等影像学特征，找寻具备提示意义或者诊断意义的影像学征象。

血肿的分期通过其影像学特征予以定义。急性期血肿：CT图像上呈高密度，CT值60～80 HU；MR T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号；亚急性血肿：MR T1WI上呈高信号，T2WI上呈低或高信号；慢性期血肿：T1WI和T2WI上均呈低信号为主的影像学特征。鉴于血红蛋白的含量对血肿CT值的影响，本研究通过查阅患者的血常规检验结果进行校正。记录患者从发病至进行首次影像学检查的时间间隔。对比不同的影像学技术和MRI不同序列对早期SEDH的诊断价值，评估最佳影像学检查策略。从我院PACS系统内提取低年资医师(住院医师和5年以下的主治医师)的初步诊断报告和高年资医师(主任、副主任医师和5年以上的主治医师)的终审报告等相关记录，进行对比分析，探究造成对早期病变误诊或漏诊的原因。根据患者的影像学追踪随访和临床症状的缓解程度进行预后判断。

使用SPSS 16.0软件进行统计学分析，描述性分析采用均值±标准差的形式，组间数据的比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

图1 男，77岁，突发肢体无力12h，临床拟诊为脊髓炎行MRI检查。a) 矢状面T1WI，显示C6～C7水平椎管内偏后方硬膜外可见长条线状高信号影(箭)； b) 矢状面T2WI，显示病变呈长条线状高信号影(箭)； c) 横轴面T2WI，显示椎管内硬膜外新月形高信号影(箭头)，硬脊膜被血肿掀起移位，患侧蛛网膜下腔变窄； d) 图b中白色虚线框局部放大图，显示硬脊膜被血肿掀起移位(箭头)。因该血肿体积小，呈长条线状，占位效应轻， T1WI上极似硬膜外脂肪而被低年资医师漏诊。

结 果

1.一般情况

本组21例SEDH患者中，10例自发性SEDH患者的临床首发症状为两类：①以急性或亚急性疼痛为主的7例，包括突发颈肩、胸背或腰背痛，其中3例伴肢体无力；②以进行性肢体无力为主要症状的3例，其中合并大小便功能障碍者2例。患者的基础疾病包括类风湿性关节炎活动期1例、急性淋巴细胞白血病L3型1例、冠脉支架植入术后1例、凝血功能障碍1例和高血压3例(血压均在200/100mmHg以上)，无明显基础疾病者3例。11例继发性SEDH患者中，临床表现为外伤后疼痛伴活动障碍10例，局麻穿刺后剧烈疼痛1例，其中1例有强直性脊柱炎病史。本组所有患者的血常规均未提示有中重度贫血者。

2.影像学特征

本组21例SEDH患者中出血位于颈段2例(9.5%)，颈胸段5例(23.8%)，胸段7例(33.3%)，胸腰段3例(14.3%)，腰段4例(19.0%)。21例SEDH患者共检出血肿22个。MRI矢状面图像上硬膜外血肿有3种形态：长条线状9个(40.91%)，长条棒状3个(13.64%)，梭形10个(45.45%)。并可见同侧的蛛网膜下腔受压变窄，硬脊膜及脊髓受压向健侧移位(图1～3)；横轴面图像上SEDH多呈新月形或纺锤形。本组病例中急性期血肿5个(22.73%)，亚急性早期12个(54.55%)，亚急性晚期5个(22.73%)。急性期血肿在CT图像上均呈高密度(图2a)，MR图像上呈长T1、长T2信号；亚急性早期血肿在MR图像上呈短T1、短T2信号，或者呈以短T1和短T2信号为主的混杂信号(图2)；亚急性晚期血肿在MR图像上呈短T1、长T2信号或者以短T1、长T2信号为主的混杂信号(图3)。21例患者均可见脊髓受压水肿或有挫伤，呈长T1、长T2信号。

3.早期误诊或漏诊的原因

本组21例SEDH患者的MRI检查中，低年资医师的初步报告误诊或漏诊8例(38.1%)，高年资医师的终审报告未漏诊。12例进行了CT检查的SEDH患者中，高年资医师的终审报告误诊或漏诊了9例。实际诊疗过程中的漏诊和误诊情况详见表1。CT漏诊或误诊的9例患者中，2例以突发疼痛为主要症状、临床拟诊为主动脉夹层，7例为脊柱外伤患者；以亚急性早期血肿为主(7例，占77.8%)。其误诊和漏诊的原因是血肿不在扫描范围内1例，误诊为椎间盘突出1例，未注意观察椎管内情况7例。MRI的初步报告中漏诊或误诊8例(共9个SEDH病灶)。CT终审报告的漏诊率为75%，以继发性SEDH和以急性疼痛为首发症状的自发性SEDH为主。长条线状和急性期血肿的MRI初步报告漏诊率为100%。

表1 SEDH患者的临床及诊断情况 (例)

注意：a1例急性期血肿合并亚急性期血肿；b1例为梭形+长条线状。

图2 男，37岁，突发背痛伴双下肢无力10h，临床拟诊为主动脉夹层。a) 急诊CTA检查矢状面重组图像，显示Th6～Th9水平椎管内梭形高密度影(箭)； b) 6d后复查MRI，矢状面T1WI显示椎管内梭形混杂信号灶(箭)； c) 矢状面T2WI，显示病灶表现为低信号(箭)； d) 横轴面T2WI，显示病灶呈梭形低信号灶(箭)。图3 女，73岁，因Th8椎体压缩性骨折就诊，术前行麻醉穿刺时感剧烈疼痛，遂停止手术，7天后MRI检查。a) 横轴面T2WI，显示血肿位于椎管脊髓前方，呈梭形高信号灶(箭)，脊髓受压变扁; b) 矢状面T1WI，显示Th4～Th9水平椎管内偏前方硬膜外梭形高信号灶(箭)； c) 矢状面T2WI，显示病灶呈高信号(箭)； d) 矢状面压脂序列T1WI，显示椎管内梭形高信号灶(箭)，与周围组织的对比较好。

图4 本组SEDH患者从发病到第一次行CT或MRI检查的时间间隔的散点图，显示行CT检查的时间间隔显著短于MRI，并且所有急性期SEDH在CT图像上呈高密度，提示CT对急性期SEDH的诊断可能更有优势。

4.最佳成像方法(序列)和影像学特征

本组21例SEDH患者全部进行了MRI检查，其中12例还进行了CT检查。9例亚急性期SEDH患者的MRI检查序列中包括了压脂序列T1WI。从患者发病到第一次影像学检查的时间(图4)，CT为(0.71±1.05)天，显著短于MRI的(5.87±4.82)天，两者间的差异有统计学意义(P<0.001)。本组16例亚急性期SEDH患者中，9例有压脂序列T1WI资料的患者(图3)均未被低年资医师漏诊。7例未行压脂序列T1WI的患者被低年资医师漏诊4例，两者比较漏诊率差异有统计学意义(0 vs 57.14%，P<0.05)。3例急性期血肿在CT图像上均呈高密度灶，与周围组织对比度大。T2WI上亚急性早期血肿呈低信号，也有助于发现病灶。认真观察MR图像上硬脊膜的移位情况和蛛网膜下腔的变化有助于发现急性期血肿。

5.预后

本组21例SEDH患者6例经手术治疗，15例行内科保守治疗；13例临床症状好转，8例临床症状无明显改善。无论是手术治疗还是保守治疗，早期治疗预后相对较好。血肿的形态也影响预后，长条线状出血占位效应相对较轻，预后相对较好，纺锤形血肿占位效应重，对脊髓的压迫重，预后相对较差。

讨 论

椎管内硬膜外血肿临床上少见，尤其是自发性SEDH，临床更为罕见，国外报道其发病率约1/100万[2]，如不及时治疗可遗留永久神经功能损害，早期正确地诊断和治疗对患者的预后至关重要。SEDH为椎管内脊髓外出血最常见的一种类型[1-3]。本组结果显示本病以胸段最易受累，其次是颈段和腰段。其病因和病理机制尚不明确，国内外文献报道可能与血管畸形、凝血机制障碍、抗凝治疗、医源性因素(如脊柱手术、腰穿、硬膜外麻醉、颈部按摩及针灸治疗等)及外伤后迟发出血等因素有关[1,4-5]。本组病例中两例患者有凝血机制障碍，1例冠脉支架植入术后患者长期服用抗凝药物，1例类风湿性关节炎活动期患者采用了大剂量皮质激素冲击及细胞毒药物治疗，1例局麻穿刺后突发疼痛，11例继发于外伤后，另有3例患者有高血压，就诊时血压均在200/100 mmHg以上，提示高血压与SEDH可能有一定相关性。

早期诊断自发性SEDH，需要熟练掌握出血早期的影像学表现的演变过程。出血急性期，血液逸出血管后，红细胞分解，释放含铁血黄素，纤维蛋白引起血肿收缩，CT值升高，呈高密度表现，随着血肿内的血红蛋白分解，含铁血黄素逐渐被吸收，血肿的CT值即逐渐下降而表现为稍高密度和等密度。MRI上，急性期一般为出血后2天左右，未凝固的血液表现出血液的长T1、长T2特性，随后细胞内的氧合血红蛋白转变为脱氧血红蛋白，使局部组织的T2值缩短，T1值变化不明显。亚急性早期一般为出血后第3～5天，此时红细胞的细胞膜仍保持完整，细胞内开始出现正铁血红蛋白，它具有强顺磁性，可同时缩短局部的T1和T2值，血肿即表现为短T1、短T2信号。亚急性晚期一般为出血后10天～3周，此时红细胞完全崩解，血肿内以细胞外的正铁血红蛋白为主，呈短T1、长T2信号表现，若周围出现含铁血黄素，则T2WI上血肿周边出现低信号环。本组病例的影像学表现均符合这一演变规律。

椎管内硬膜外血肿影像诊断并不难，关键在于要加强对本病的警惕性。突发胸背部疼痛为自发性SEDH的首发症状之一，疾病早期病因不明时，临床上多拟诊为主动脉夹层而首选急诊主动脉CTA检查。因扫描视野较大，而椎管结构相对较小，容易忽略本病的表现，加之影像医生的关注点多在排查主动脉夹层上，容易出现漏诊情况。外伤患者的急诊CT检查多关注骨折情况，对于椎管内出血和损伤的关注度不够，因此容易出现漏诊。并且外伤后的继发出血有时是迟发性出血，若合并肢体的外伤，往往掩盖了迟发出血所致的神经系统症状，也极易出现漏诊。这也是本组病例中CT终审报告漏诊2例急性期自发出血和7例外伤后继发椎管内出血的原因。因此，以突发胸背部疼痛为首发症状的患者除了排除主动脉夹层外，外伤患者除了排除骨折外，还应注意观察椎管内情况。以神经功能障碍为首发症状的患者，临床上多拟诊为急性脊髓炎或急性脊髓血管病，MRI检查为首选，一般比较及时。但急性期血肿在MRI上与脑脊液的信号相似，若其形状为长条线状，则病灶表现较隐匿，有时难以发现，需要多方位仔细地观察硬脊膜的移位情况和蛛网膜下腔的变化等间接征象。本组中5个急性期血肿，高年资终审医师均是通过观察间接征象并结合CT才明确诊断的。亚急性期血肿极易受脑脊液流动伪影和周围结构的混淆，也容易漏诊。本组病例中初步报告漏诊的2例亚急性早期血肿，MRI上呈短T1、短T2表现，T1WI上呈高信号，故被误认为是硬膜外脂肪的影像，T2WI上表现为低信号，被误认为是脑脊液搏动伪影。因此，对于T1WI上呈高信号的亚急性血肿(无论早期或晚期)，压脂序列T1WI有助于增加病灶与周围组织的对比度，有助于明确诊断。亚急性晚期血肿，MRI上多为短T1、长T2表现，诊断相对容易，不易漏诊。另外椎管内血肿的形态也是影响诊断的因素之一，梭形血肿和长条棒状血肿的占位效应比较明显，不易漏诊，而长条线状血肿的占位效应相对较轻，容易漏诊。

综上所述，椎管内硬膜外出血的影像诊断并不难，漏诊或误诊的原因主要在于对本病的警惕性低。熟练掌握出血早期影像学表现的演变过程，多方位仔细观察硬脊膜移位和蛛网膜下腔的变化等间接征象有助于明确诊断。急性期血肿的最佳成像方式是CT检查，亚急性期血肿的最佳成像序列是MR压脂T1WI。

(1 mmHg=0.133 kPa)