盐酸法舒地尔联合尼莫地平治疗颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛临床效果观察

陈笛

（河南省南阳市中心医院 神经介入科，河南 南阳 473000）

近年来，随着微创医疗技术的发展，通过介入栓塞方式治疗动脉瘤，已成为临床治疗颅内动脉瘤的主要方式之一。由于介入栓塞动脉瘤手术过程中，支架的置入，以及导丝、导管对脑血管的刺激，术后脑血管极易发生痉挛[1]，有研究表明，颅内动脉瘤栓塞术后脑血管发生痉挛的概率为30%～35%，病死率高达10%[2]，因此，如何预防及治疗颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛，是保证手术效果的基础，也是提升治疗效果的重要环节。目前，临床治疗脑血管痉挛的常规用药为尼莫地平，其效果已得到临床广泛认可，但该药物易引起低血压，导致脑组织低灌注；盐酸法舒地尔是一种新兴抗血管痉挛药物，能够有效促进血管平滑肌的舒张，从而达到治疗血管痉挛的效果[3]。本研究将对盐酸法舒地尔联合尼莫地平治疗颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的临床效果进行观察，旨在为临床合理用药提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月‐2018年1月在本院神经介入科行颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛患者108 例作为研究对象。纳入标准：①经头颅计算机断层扫描（computed tomography, CT）或数字减影（digital subtraction angiography, DSA）检查确诊为颅内动脉瘤；②行颅内动脉瘤介入栓塞术；③术后出现脑血管痉挛；④对本研究知情，自愿参与本研究，并签订知情同意书。排除标准：①非颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛；②存在严重肝肾疾病及呼吸、循环系统功能障碍；③有出血性疾病或存在凝血障碍；④神志不清或合并精神类疾病；⑤孕产妇或有过敏体征者；⑥存在严重感染性疾病或恶性肿瘤者。采用随机数字法，将研究对象分为观察组和对照组，其中观察组54例，男31例，女23例；年龄34～73岁，平均（47.2±4.3）岁；动脉瘤位置：前交通13例，大脑前11例，后交通10例，颈内动脉交叉处8例，大脑中5例，眼动脉5例，基底动脉2例。对照组54例，男33例，女21例；年龄33～75岁，平均（46.9±4.7）岁；动脉瘤位置：前交通10例，大脑前12例，后交通11例，颈内动脉交叉处6例，大脑中6例，眼动脉6例，基底动脉3例。两组患者性别、年龄、动脉瘤位置等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

所有患者在术后抗血小板聚集、抗感染、脱水、降低颅内压、营养脑神经等药物常规治疗的前提下，对照组给予尼莫地平（上海信谊金朱药业有限公司，国药准字：1-20030151，规格：5 ml，100 mg）4 ml/h，微量泵持续缓慢泵入，连续治疗2周。观察组在对照组治疗用药基础上，加用盐酸法舒地尔（天津红日药业股份有限公司，国药准字H20040356， 规 格：2 ml/30 mg/支）30 mg溶入100 ml生理氯化钠注射液中，静脉滴注，2次/d，连续用药2周。

1.3 观察指标

①血液流变学指标：采用全自动血液分析仪（武汉盛世达医疗设备有限公司生产，型号：迈瑞BC-3000Plus）对治疗前后两组患者红细胞沉降率、血细胞比容、纤维蛋白原、红细胞聚集指数、全血高切黏度等血液流变学指标进行监测分析。②经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD）指标：通过超声多普勒设备（法国康强医疗公司生产，型号：SIGMA 5000 SERIES IMAGIC）对两组患者治疗前后双侧大脑前动脉（anterior cerebral artery,ACA）、大脑中动脉（middle cerebral artery,MCA）和大脑后动脉（posterior cerebral artery,PCA）血流速度进行评价。③意识状态神经功能恢复：借助神经功能缺损（nerve function insufficient,NFI）评分、Glasgow昏迷评分及Barthel指数评分对两组患者治疗前后意识状态进行评价，NFI评分通过对患者的意识水平、视野、面瘫、四肢肌力、步行能力、语言等方面进行评分，总分45分，分值越高提示神经损伤越严重；Glasgow昏迷评分通过患者的睁眼、语言及运动反应等方面对其意识状态进行评价，总分15分，得分越低提示患者意识障碍越严重；Barthel指数评分对患者生活自理能力进行评价，总分100分，分值越高提示患者生活自理能力越高。

1.4 疗效评价

显效：神经功能缺损评分减少50%以上，临床症状明显改善，生活能够自理；有效：神经功能缺损评分减少20%～50%，临床症状有所改善，生活基本能够自理；无效：神经功能缺损评分减少＜20%，甚至增加，临床症状无改善，甚至加重，生活不能自理。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

经相应治疗2周后，观察组治疗总有效率为94.44%，对照组为79.63%，观察组明显高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效比较 例（%）

2.2 血液流变学指标比较

治疗前，两组患者红细胞沉降率、血细胞比容、纤维蛋白原、红细胞聚集指数、全血高切黏度等血液流变学指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），经相应治疗2周后，两组患者血液流变学指标均较治疗前有所改善，且观察组血液流变学指标改善较对照组明显，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者TCD指标比较

治疗前，两组患者ACA、MCA和PCA血流速度比较，比较差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后，两组患者ACA、MCA和PCA血流速度明显较治疗前增加，且观察组上述TCD指标较对照组升高明显，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

2.4 两组相关评分比较

治疗前，两组患者NFI评分、Glasgow昏迷评分及Barthel指数评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗2周后，两组患者NFI评分明显降低，Glasgow昏迷评分及Barthel指数评分明显升高，且观察组治疗后上述评分改善较对照组明显，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 治疗前后两组患者血液流变学指标比较 （±s）

表2 治疗前后两组患者血液流变学指标比较 （±s）

项目 观察组(n =54) 对照组(n =54) t治疗前 P治疗前 t治疗后 P治疗后治疗前 治疗后 治疗前 治疗后红细胞沉降率/(mm/h) 28.59±7.64 15.93±6.42 28.67±7.65 23.18±7.05 1.254 0.157 4.765 0.033血细胞比容/% 43.46±3.91 35.18±3.26 35.18±3.26 39.42±3.55 0.991 0.194 4.171 0.032纤维蛋白原/(g/ml) 3.61±0.85 2.03±0.67 3.54±0.83 2.89±0.79 1.512 1.015 3.973 0.028红细胞聚集指数 6.01±0.77 3.15±0.57 5.97±0.73 4.68±0.69 1.395 0.147 4.027 0.035全血高切黏度/(mPa·s) 4.71±0.59 3.54±0.37 4.69±0.58 3.91±0.41 1.053 0.257 3.963 0.037

表3 两组患者TCD指标比较 （±s, cm/s）

表3 两组患者TCD指标比较 （±s, cm/s）

组别 例数 ACA MCA PCA治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 54 93.93±5.54 142.57±12.03 91.15±12.34 148.38±12.31 81.88±6.75 112.56±9.68对照组 54 93.89±5.56 122.71±11.93 91.22±12.35 128.63±13.28 81.94±6.83 97.53±11.25 t值 1.482 4.028 2.167 4.263 2.534 4.138 P值 0.514 0.024 0.378 0.031 0.442 0.035

表4 治疗前后两组患者NFI、Glasgow及Barthel评分比较 （±s，分）

表4 治疗前后两组患者NFI、Glasgow及Barthel评分比较 （±s，分）

组别 例数 NFI评分 Glasgow昏迷评分 Barthel指数评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 54 14.69±1.54 5.93±0.75 7.95±1.51 14.49±1.72 33.39±3.45 63.17±5.72对照组 54 14.71±1.49 10.36±1.41 7.97±1.57 10.17±1.53 33.41±3.51 48.62±5.94 t值 2.753 4.012 3.051 3.954 3.374 4.033 P值 0.425 0.029 0.374 0.031 0.373 0.029

3 讨论

动脉瘤介入栓塞术作为目前主要治疗颅内动脉瘤手段之一，具有微创操作、视野清晰、对患者损伤小、术后恢复快、并发症少等优点，但也存在栓塞术后脑血管痉挛、血栓形成、脑水肿等并发症，严重影响治疗效果，甚至导致手术失败、患者致残或死亡[4]。目前临床最常用的治疗脑血管痉挛药物为尼莫地平，是一种高效的脂溶性钙离子拮抗剂，临床疗效显著，但易引起脑血管过渡舒张，导致发生低血压，进而增加脑血管梗塞及血栓形成的风险。盐酸法舒地尔作为一种唯一应用于临床的Rho激酶抑制剂，在抑制Rho激酶系统，激活肌球蛋白磷酸激酶，松弛痉挛血管平滑肌，改善脑部血流量等方面具有良好效果[5]。

目前临床关于脑血管动脉瘤性血管痉挛的研究并不十分系统，对脑血管痉挛的病理过程尚不十分明确，临床较为认可的说法为介入治疗操作时间过长，导管、导丝等手术耗材对脑血管内膜的反复刺激，促使5-羟色胺、组胺及氧合血红蛋白等血管活性物质的释放等[6]。本研究将盐酸法舒地尔与尼莫地平联合应用治疗颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛患者，有效利用盐酸法舒地尔对抑制肌球蛋白轻链的磷酸化作用，加速肌球蛋白轻链磷酸化物的分解，扩张痉挛血管，改善脑血管微循环，达到治疗脑血管痉挛的目的[7]。同时，盐酸法舒地尔还能够降低血浆内皮素-1的浓度，改善血液流变学，降低血液黏稠度和血小板聚集，从而改善脑血管微循环，更有利于脑组织康复[8]。尼莫地平的应用，可有效抑制钙离子内流，促进细胞质内钙离子的排出，利于维持细胞内钙离子浓度平衡，从而破坏钙离子介导与蛋白酶的结合，避免血管痉挛严重化，同时利于尼莫地平对脑血管平滑肌较强的选择性收缩特点，逆转脑血管痉挛，改善脑部微循环[9]，两种药物的联合应用，使舒张脑血管平滑肌，解除痉挛，增加脑血管循环血量，改善脑部微循环等作用增加，治疗脑血管痉挛疗效更加显著。

本研究结果显示，盐酸法舒地尔联合尼莫地平治疗颅内动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛临床效果明显优于单一应用尼莫地平治疗的对照组。联合用药的观察组患者血液流变学指标改善显著优于对照组，说明盐酸法舒地尔可有效改善血液状态，降低血液黏稠度，在缓解脑血管痉挛的同时，还能够有效预防脑部血栓形成，更有利于脑部微循环的建立，对脑组织坏死修复具有一定作用。经颅多普勒指标显示，联合用药的观察组ACA、MCA及PCA血流速度均明显优于单一用尼莫地平的对照组，说明盐酸法舒地尔与尼莫地平联合应用可有效改善脑血管血液循环，对治疗和缓解脑血管痉挛具有良好疗效。此外，观察组患者治疗后NFI评分较对照组降低明显，说明联合用药可有效改善脑血管痉挛导致的神经功能损伤；观察组患者Glasgow昏迷评分和Barthel指数评分均较对照组提高明显，说明联合用药可有效改善脑血管循环，更利于脑组织修复，进而改善患者意识状态，提升其生活质量。本研究结果与国内其他学者研究结果一致[10]。