脑瘫患儿睡眠障碍研究进展

黄学平 袁文茜 王厚融 徐娜 施英华 邰先桃

摘要：脑瘫是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的一组综合征。随着围生期及新生儿重症监护技术的改善，新生儿存活率提高，脑瘫发病率呈上升趋势。睡眠障碍是脑瘫中影响生长发育的重要因素之一，笔者查阅了近十年的相关文献38篇，拟从病因病机和治疗方法两方面对脑瘫患儿睡眠障碍进行综述，以期为进一步优化治疗方案，促进脑瘫康复，提供借鉴。

关键词：脑瘫;睡眠;综述

中图分类号：R25623     文献标志码：A    文章编号：1007-2349（2018）06-0078-04

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的一组综合征[1]。该类患者主要表现为运动发育受限，形态姿势不正常，有时会出现多动精神异常等。脑瘫是儿童时期最常见的神经系统疾病之一，严重影响儿童健康及人口素质[2]。世界范围内发病率约为15 ‰～ 40‰，我国发病率约为18‰～ 60‰，随着低出生体质量儿童存活率的提高，围生期及新生儿重症监护医护技术的发展，近年脑瘫发病率呈现稳中有升的趋势[3]。脑功能受损可能导致控制睡眠和觉醒昼夜节律的中枢发生功能紊乱而出现较一般儿童更为严重的睡眠障碍[4]。研究表明，有519%的脑瘫患儿存在睡眠障碍[5]，且在脑瘫患儿与正常发育的儿童睡眠情况的比较中发现，脑瘫儿童在睡眠焦慮、夜醒、异态睡眠、睡眠呼吸障碍等方面均存在更多的困难，脑瘫患儿睡眠障碍的症状如打鼾、呼吸暂停、磨牙、夜间遗尿及夜醒的发生率，明显高于正常儿童。脑性瘫痪儿童出现的睡眠障碍症状会严重影响患儿脑部发育，同时会影响到疾病本身的康复。另外，脑瘫患儿的睡眠障碍使患儿姿势异常及行动受阻越发严重，且影响日常生活以及精神状态[6]，因此笔者从脑瘫患儿睡眠障碍的病因病机及治疗方法两方面作如下综述，以期为临床优化脑瘫睡眠障碍治疗方案提供参考。

1 病因病机

中医认为，睡眠障碍属“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”范畴，其病因通常分为内伤和外感，内伤常责于先天禀赋不足、后天脏腑功能失调，外感常责之于六淫邪气。

明代医家万全提出“三有余，四不足”之说，即心、肝、阳常有余，肺、脾、肾、阴常不足。心主藏神，主火，小儿具有心神怯懦，易喜易怒、变化无常等特点，心神受扰则易出现发热、烦躁惊悸、啼哭等不寐之症。肝属木，乃少阳之气，体阴而用阳。小儿肝木之病耗损致肝体之阴不足，肝用之阳偏亢，则表现烦躁易怒、失眠、注意力不集中等症状。肾主骨生髓，主生长发育，脑瘫患儿先天本已不足，故髓海失充，生长发育迟缓，则失眠伴有动作笨拙不定、健忘、遗尿等症。《黄帝内经》云：“胃不和则卧不安”，脾胃为后天之本，主受纳、腐熟水谷精微，小儿脾胃功能先天不足，且小儿饮食不节及不知节制，故常出现烦燥哭闹，睡卧不安。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，寒温不知自调，易感受外邪致病，故《灵枢·邪客》指出：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……阴虚，故目不瞑。”邪气客于五脏六腑，格拒卫气于阳而不寐。

西医认为，睡眠障碍与环境、疾病、心理及神经递质的异常分泌等因素相关。

近90%父母表现消极、惊恐、易怒、焦急，经济顾虑、悲观等情绪，而家属的心理状况又可以反过来对患者的治疗效果起到正面或负面的反馈作用[7]，丁德琴等[8]调查研究发现，脑瘫患儿家属承受各种压力，最多的压力来源于身体压力，其次为社会压力、心理压力这些情绪都可造成患儿情感障碍使得患儿出现相关的睡眠问题[9-10]。经调查在睡眠前患儿精神已较差，不适合训练，而部分家长认为此时给患儿加大训练会让患儿累了睡得更好，还有的家长由于白天工作忙没有时间给患儿做训练，只有晚上弥补而强迫患儿训练导致患儿哭闹，情绪激动、紧张而出现夜惊，频醒[11]。脑瘫儿本身疾病也可以影响睡眠质量，李淑珍等[12]调查发现有5238%患儿不仅运动障碍多样化，还常常并发癫痫、痉挛等各种各样的中枢性疾病，夜间引发疼痛或不适而失眠。现代医学认为异常分泌的神经递质和异常神经细胞数量，影响正常睡眠调节机制[13]。与睡眠相关的重要神经递质有5-羟色胺（5-HT）、多巴胺、肾上腺素和乙酰胆碱等[14]。5-HT主要由中缝核神经元细胞分泌，中缝核位于延髓的网状结构，是导致睡眠的中枢部位。脑功能的异常直接影响到中缝核、黑质-纹状体、中脑-边缘系统及中脑-皮质等区域的作用，从而引起睡眠相关诱导区昼夜节律的异常，这是导致睡眠障碍的重要因素。

2 治疗方法

目前治疗脑瘫睡眠障碍的方法有西药口服、中药内服、中药外用、针刺、推拿、耳穴、水疗及高压氧等治疗方法，可归纳为两大类，即药物疗法和非药物疗法。

2.1.药物疗法

2.1.1.药物内服中药内服以安神益智，镇惊祛邪等治法为主，王莹等[15]以灯芯草、连翘、生地黄、淡竹叶、天麻、钩藤、夜交藤、百合、五味子、蝉蜕等治疗小儿夜啼心脾积热型可安神止啼;都修波等[16]以酸枣仁、茯苓、知母、川芎、蝉蜕、灯心草、琥珀、甘草等药组成的酸枣仁颗粒治疗脑瘫睡眠障碍总有效率达9063%;黄艳军等[17]以龟甲、龙骨、远志、石菖蒲、雄鸡等药组成的智力糖浆治疗儿童失眠，结果显示治疗组疗效远比对照组好，总效率为880%。

西药口服以西药治疗以激素、镇静类药为主要治疗方法。吴至凤[18]以褪黑素治疗脑损伤儿童睡眠障碍后，患儿睡眠抵触较前改善、睡眠潜伏期较前缩短、夜醒次数较前减少。褪黑激素对维持正常睡眠觉醒周期起到主要作用，褪黑素对神经内分泌有调节作用，可改善睡眠、抗焦虑、防治术后谵妄、镇静和镇痛[19]。黄海忠等[20]以维生素 D 提高血清25-羟基维生素D浓度使儿童睡眠障碍得到改善，说明维生素 D 可以较好地改善儿童睡眠障碍症状。维生素D的生物学特性不仅促进机体钙磷的吸收，还可调节多种生理功能，它在改善睡眠及治疗睡眠相关的疾病方面也有一定的作用[21]。羟基丁酸单独使用或与其他药物联合应用明显改善白天过度嗜睡、夜间睡眠紊乱及猝倒发作[22]。

2.1.2.药物外用药物外用主要是以中药熏灸、穴位贴敷和洗浴等为主。刘卫民等[23]将胆南星、陈皮、法半夏、冰片、远志、石菖蒲、僵蚕、全蝎、艾叶、苍术、红花等药研粉制成艾段熏灸患儿对百会、四神聪等穴，结果显示，治疗组总有效率可达90%，表明中药熏灸可显著改善小儿脑瘫睡眠质量。郑氏[24]认为小儿夜啼病位在心肝，阴血不足是导致心肝火旺、神魂不舍的根本原因，治法宜养心安神、益智开窍，自拟安神散外敷涌泉穴治疗。魏娜[25]以当归、川断、红花、黄芪、木瓜、川牛膝、伸筋藤、狗脊、木瓜、桂枝、桑枝等为中药浴洗剂治疗失眠障碍，总体有效率可达9545%。

2.2.非药物疗法

2.2.1.推拿疗法冯梅等[26]运用捏脊、开天门以及五行音乐疗法可改善部分睡眠指标的疗效。苏允鹏[27]以开天门、推坎宫、点按印堂、神门、百会、神庭、太阳、攒竹，揉风池、安眠等穴配合耳穴贴神门、交感、肝俞、胆俞等耳穴治疗儿童睡眠障碍，治疗率可达9167%。代传伦[28]选用补脾经，清肝经、心经、天河水，掐揉小天心、五指节，摩腹，捏脊。王道全[29]分型论治，脾脏虚弱：补脾经，推三关，摩腹，揉中脘、小天心、足三里，捏脊;心经积热：清心经、天河水、小肠，揉总筋、内劳宫，捣揉小天心，水底捞明月;惊骇恐惧：推攒竹，清肝经，掐揉五指节，捣揉小天心，二龙戏、猿猴摘果;伤食积滞：运板门、内八卦，摩腹，揉中脘、抖脐、天枢、足三里，按揉百会，推下七节骨。

2.2.2.针刺疗法曾懿懿等[30]在智力低下患儿常规康复治疗的基础上，针刺治疗儿童睡眠障碍，取百会、四神聪、印堂及双侧风池、安眠、神门、内关、足三里、三阴交、太冲、丰隆为主穴治疗智力低下儿童睡眠障碍，治疗组总有效率可达933%。赖淑贵等[31]针刺头穴治疗脑病患儿睡眠障碍，并配合耳穴贴压，刺四神聪、神庭、本神，将王不留行籽贴压于耳甲艇、耳甲腔区域出现的2～3个阳性反应点，按压使患儿出现躲避、哭痛，双耳交替贴压。黄任秀等[32]在基础治疗的基础上取百会、印堂、安眠、尺泽、神门、内关、足三里等穴进行针刺，具有显著的临床疗效。

2.2.3.耳穴疗法林宇芬等[33]应用耳穴压豆结合针刺对脑瘫睡眠障患儿进行治疗同时进行综合护理干预，可显著提升其睡眠质量。王爱丽[34]选取神门、垂前、枕、皮质下、失眠等穴以耳穴压豆法治疗失眠，结果表明耳穴压豆法对失眠症患者的睡眠质量具有明显的疗效;赵柳容[35]选取神门、交感、皮质下、心、肾等耳穴穴位以耳穴埋籽疗法治疗不寐症，结果表明耳穴埋籽疗法配合常规治疗护理可有效改善不寐患者的睡眠质量。

2.2.4.其他疗法袁焕侠[36]研究表明，早期水疗干预脑瘫高危儿可改善患儿的睡眠质量、粗大运动功能以及痉挛缓解;高压氧[37]治疗对小儿脑瘫睡眠障碍有一定治疗效果。同时心理治疗、培养良好的睡眠习惯、改善环境和生活方式等均可改善睡眠障碍问题[38]。

3 讨论

脑瘫患儿睡眠障碍发病率高，但受环境及父母等多方面因素的影响，关注度低，提高医生及家属对脑瘫患儿睡眠障碍的关注度，优化治疗方案，对脑瘫患儿的早期康复和全面康复具有重要意义。

中医认为睡眠障碍总不离乎阴阳，多种原因导致逐渐形成偏盛偏衰的体质，阴阳不相顺接则致不寐。西医认为睡眠障碍多与神经递质以及神经调节物质等都有关。

纵观以上治疗方法，西药短期使用可有效改善患儿的睡眠质量，但长期使用可对患儿的生长发育及精神造成一定的副作用。中藥内服治疗疗效确切，但中药大多味苦，患儿脑瘫疾病因素和年龄偏小的原因，使得其服药依从性差，且多味药物相加对机体产生的毒副作用目前仍待研究。中药外用疗法临床疗效较好，但由于患儿皮肤娇嫩，中药洗浴、中药熏灸则易造成患儿皮肤烧烫伤，穴位贴敷易致皮肤发生过敏反应。针刺临床疗效显著，鉴于患儿年龄偏小且脑瘫患儿肌力、肌张力、运动姿势的异常，针刺时弯针、折针等风险增加;患儿皮肤薄嫩，耳穴疗法易损伤皮肤;高压氧和水疗虽有一定作用，但高压氧治疗疗程长，患儿长时间独处于黑暗、噪音环境易使患儿感到无助、惊恐、害怕等心理障碍，反而不利于患儿疾病的治疗，甚至可能会加重患儿病情，水疗可促进患儿神经发育以及运动协调功能的发育，但水疗不仅费用昂贵且具有较大的安全隐患。

推拿治疗安全、舒适、易被患儿及家属接受，从选穴上看，最常选取的穴位以百会、四神聪、天门、坎宫、神庭、捏脊、足三里等穴位为主，从手法的操作方面看，以揉法、推法、按法、摩法为主要手法，从程序上看，先以轻柔缓和手法为主，次以渗透性强、刺激较大的手法为之，收势则轻快柔和手法为主。推拿临床治疗选穴多散在、多样，手法操作和程序亦各不相同，故为增强临床疗效，规范推拿程序、合理选用穴位以及优化手法，具有进一步持续研究的价值。

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