电针刺激对老年患者全麻术后认知障碍的作用研究

曾科学 王刚

摘要：目的探讨电针刺激对老年患者全麻术后认知功能的临床疗效，旨在进一步改善临床治疗方案。方法选取广东省人民医院自2013年9月—2014年8月收治老年全麻手術患者580例，年龄均为65岁以上，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，从中选取100例患者作为本次研究样本。采用前瞻性随机对照临床研究方法，随机分为A、B两组，全部患者均采取连续腰麻复合全身麻醉方式，其中A组于手术结束后连续3 d行电针刺激，B组空白对照。对比2组患者脑脊液血浆乙酰胆碱含量、术后MMSE 评分以及最终POCD 发病率。结果全麻手术后各组均有患者出现 POCD 症状，组间对比无显著差异（P>005）;在认知功能上，2组患者术前MMSE评分无显著差异，在术后A组患者MMSE评分均高于B组（P<005）;A组患者哮鸣音发生率较B组更低，存在显著差异（P<005）;术后A组患者脑脊液乙酰胆碱明显高于B组（P<005），A组脑脊液胆碱酯酶活力低于B组（P<005）;最终A组患者POCD发病率明显低于B组患者（P<001）。结论针对老年全麻手术患者采取电针刺激，可以有效控制患者术后认知功能障碍的发生，降低哮鸣音发生率，抑制患者脑内胆碱酯酶活性的同时增加脑内乙酰胆碱含量，恢复胆碱能神经功能，达到控制POCD 发病率的目的。

关键词：电针刺激;老年患者;全麻手术;认知障碍

中图分类号：R7491+6    文献标志码：B    文章编号：1007-2349（2018）06-0054-03

Effect of Electroacupuncture Stimulation on Postoperative Cognitive Disorder

of Elderly Patients after General Anesthesia

ZENG Ke-xue1，WANG Gangd2

AAA（1 The Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510095，China;2 Guangdong Peoples Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510055，China）

【Abstract】Objective：To study the clinical efficacy of electro-acupuncture stimulation on postoperative cognitive disorder（POCD）of elderly patients after general anesthesia so as to further improve the clinical treatment plans Methods：A total of 580 elderly patients undergoing general anesthesia were selected from September 2013 to August 2014 in Guangdong Peoples Hospital The patients were all over the age of 65 and had ASA scores of II-III 100 patients were randomly selected as samples for this study A prospective randomized controlled clinical study was performed and the patients were randomly divided into A and B groups，as all of patients were received continuous spinal anesthesia plus general anesthesia The group A received electro-acupuncture stimulation for 3 consecutive days，and the group B received nothing as blank control The contents of plasma acetylcholine in the cerebrospinal fluid（CSF），the postoperative MMSE score，and the final POCD incidence were compared between the two groups Results：The patients in each group had POCD symptoms after general anesthesia without any significant difference（P>005） In terms of cognitive function，there was no significant difference in preoperative MMSE scores between the two groups（P>005），while postoperative MMSE scores were higher than those in the group B（P<005） The incidence of wheezing in the group A was lower than that in the group B（P<005） The postoperative acetylcholine level in CSF was higher than that in the group B（P<005）and the cholinesterase activity of CSF in the group A was lower than that in the group B（P<005） Eventually，the group A showed a higher incidence of POCD than the group B （P<001） Conclusion：Electro-acupuncture stimulation for elderly patients undergoing general anesthesia can effectively control the occurrence of postoperative cognitive disorder，reduce the incidence of wheezing，inhibit the activity of cholinesterase in the brain，and increase the contents of acetylcholine in the brain，thus to recover cholinergic nerve function and achieve the goal of controlling the incidence of POCD

【Key words】electroacupuncture，elderly patients，general anesthesia，cognitive disorder

作为一项常见的中枢神经系统并发症，术后认知功能障碍（POCD）在老年患者中病发率较高，主要临床表现为记忆力下降、认知迟钝等，患者同时可能伴有焦躁、抑郁等情绪。虽然POCD具有一过性特征，但经大量数据统计显示依然存在一定比例的老年全麻手术患者出现了长期甚至永久的认知功能损伤，不但增加肺部感染、褥疮的发病率，甚至转化为老年痴呆或是导致患者死亡，对患者及患者家属在经济上和心理上造成巨大压力[1]。在本次研究中以100例择期全麻手术的老年患者作为试验样本，分析电针刺激对老年患者术后认知障碍的作用机制，具体研究报道如下。

1 资料与方法

1.1.临床资料本院自2013年9月—2014年8月收治需全麻手术患者580例，从中选取100例择期下腹部或下肢患者作为本次研究样本。其中男58例，女42例，年龄65～78岁，平均（683±12）岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。采用前瞻性随机对照临床研究方法，按计算机设计的随机号随机分为A、B 2组，每组样本量50例。A组中，男27例，女23例，平均年龄（679±14）岁;B组中，男31例，女19例，平均年龄（681±15）岁，2组患者一般资料比较无显著差异，无统计学意义（P<005），具有可比性。

1.2.纳入标准择期下腹部或下肢手术患者;年龄65～80岁;ASA分级Ⅱ～Ⅲ级;术前无支气管哮喘、机械性肠梗阻、癫痫、心绞痛及心动过缓;无神经精神系统疾病史，无服用抗精神药物、镇静药、麻醉性镇痛药物史，无酗酒史;患者意识清晰，能够配合采集临床资料者，自愿加入实验者，患者及其家属针对本次实验均签署知情同意书。

1.3.排除标准术中发生器官功能衰竭、需抢救病人;术后一周仍有严重精神状态改变且CT检查大脑有明显器质性改变患者。

1.4.治疗方法

1.4.1.麻醉方法所有病人采用连续腰麻复合全身麻醉：常规术前准备，术前30 min肌注东莨菪碱03 mg;L3-4穿刺蛛网膜下腔置管2 cm，给予075%罗哌卡因1 mL;常规以咪唑安定、芬太尼、萬可松、异丙酚快诱导经口气管插管，术中以芬太尼、万可松、异丙酚、异氟醚维持麻醉，麻醉方法及药物种类无差异;术毕送入麻醉恢复室。采样结束时蛛网膜下腔给予005%罗哌卡因2 mL镇痛。

1.4.2.针刺方法采用“填精益髓、健脑益智”为法（1）针刺工具 普通不锈钢针 1 寸（030×25 mm）。电针治疗仪：上海医用电子仪器厂生产G6805-Ⅱ型，电压15V;（2）针刺穴位 百会、风池、肾俞。穴位定位按中华人民共和国国家标准“经穴部位Location of points”（GB12346-90，国家技术监督局1990-06-07发布，1991-01-01实施）取穴;（3）针刺手法 百会进针后沿皮平刺08～1寸，风池、肾俞、进针05～1寸，以操作者感到针灸得气后，肾俞接通G6805-II 低频电子脉冲治疗仪，连续脉冲波，刺激强度以受试者能耐受为度。每日1次，10次为1疗程，休息3天后继续下一疗程，共治疗3个疗程。治疗完毕后行认知功能测试。

1.5.疗效观察

1.5.1.观察指标于全麻前、注药前、苏醒期呼之能睁眼三个时点，利用高效液相色谱-电化学法检测脑脊液、血浆乙酰胆碱含量;利用丁酰硫代胆碱法测定脑脊液、血浆胆碱酯酶活性。

1.5.2.认知功能障碍判断于术前对患者行MMSE筛查以排除不符合标准病号并在符合标准的患者术后第 1、3 及 7 天进行 MMSE 测试，在这3次测量与术前 MMSE 评分进行比较如基础值下降≥2则认为患者患有认知功能障碍。

1.6.统计学方法用 SPSS170 软件进行统计分析。所有数据以均数±标准差（x±s）表示，发生率用%表示。组内计量资料用配对样本 t检验和独立样本 t检验，P<005 认为有显著统计学意义

2 结果

2.1.乙酰胆碱含量、胆碱酯酶活性对比2组患者全麻前脑脊液乙酰胆碱含量不存在显著差异，全麻手术后各组术脑脊液乙酰胆碱较之术前更低（P<005），其中A组患者乙酰胆碱含量明显高于B组（P<005）。A组患者在全麻手术后脑脊液胆碱酯酶活性较之术前更低，组间对照低于B组。见表1。

2.2.术前、术后MMSE评分对比100例患者术前MMSE筛查得分和术后1、3和7 d MMSE评分结果如下，术后全部患者MMSE评分均有不同程度降低，与术前评分相比存在显著差异（P<005）;在手术后3、7 d时全部患者MMSE评分都有所提升，但依然与术前评分存在一定差距（P<005）;2组患者组间对比结果表明，采用电针刺激治疗的A组患者MMSE评分相对B组更高，组间差异显著（P<005）。见表2。

2.3.POCD 发生率对比经全麻手术后2组均有患者出现POCD人数分别为4、11，2组POCD 发生率组间对比存在显著差异（P<005），针对POCD 患者采取电针治疗后，第3、7 d诊断2组认知功能障碍患者人数分别为2（4%）、8（16%）。A组整体疗效优于B组，2组综合疗效差异显著（P<005）。见表3。

3 讨论

POCD的发病机制不明，目前认为与兴奋性氨基酸系统和中枢胆碱能系统有关，在麻醉、手术等相关因素的影响下发生。中枢胆碱能系统与记忆力、注意力、睡眠系统相关，一旦系统平衡破坏就会产生一系列的影响。兴奋性氨基酸通过NMDA受体主要影响海马的功能，而海马主要功能是认知和记忆，生理情况下激动受体有助于记忆，在病理情况下过多产生就会损伤神经细胞，损害神经系统的功能，最终损害认知功能[2]。全麻药物有时通过复杂的机制刺激兴奋性氨基酸过多产生而对认知功能产生影响。

《医方集解》中载：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。《本草备要》亦曰：“人之记性，皆在脑中，……老人健忘者，脑渐空也”。脑为元神之府，督脉可以调节全身阳经脉气，故称“阳脉之海”，在循行路线、生理功能、临床运用等方面均与脑有着密切联系，故历代医家素有“病变在脑，首取督脉”之说。通过刺督脉通调周身之阳气上入于脑海，而使髓海充而痴呆得愈，认知得复[3]。

研究表明我国全麻术后老年患者出现认知功能障碍的几率很高但是当下对POCD的治疗方面尚无定论，预防成为重中之重。围麻醉期根据病人情况选择适合的麻醉方式以及适合的药物，避免使用对认知功能有干扰的药物如抗胆碱类药物是控制POCD病发率的关键。石杉碱甲是从我国中草药蛇足石杉中提取分离到的一种生物碱，具有极高的选择性抑制脑内胆碱酯酶而增强脑内胆碱能神经功能[4]。它可选择性分布在皮质、海马等与学习、记忆有关的神经通路区域，对脑内胆碱酯酶有较高的选择性抑制作用[5]。本此研究中针对A～D组老年全麻患者采取不同麻醉、治疗手法，并通过乙酰胆碱含量、胆碱酯酶活性、术前、术后MMSE评分以及POCD病发率对比结果表明，A、B组POCD控制有效率高于C、D组，说明石杉碱甲督脉穴位给药加电针刺激对老年患者全麻术后认知障碍的作临床治疗中更具有优势。

参考文献：

[1]廖锡强，陈伟星，李卫明预扩容和尼莫地平预防老年人术后认知障碍[J].实用医学杂志，2007，23（11）：1702-1703

[2]舒细记，柳威，周红艳，等GCSF对亚急性脑缺血老龄鼠认知障碍及海马损伤的修复作用[J].广东医学，2010，31（18）：2343-2345

[3]金君梅，張信岳督脉配穴针刺对虚瘀互结型血管性痴呆大鼠学习记忆的影响及脑组织NO、NOS的调节作用[J].中国中医药科技，2013，20（2）：108-109

[4]张丽娟石杉碱甲片对脑梗死后血管性认知功能障碍患者的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（1）：43-44

[5]史清海，韩茹，伏建峰，等石杉碱甲对急性低压低氧模型大鼠海马神经元凋亡的影响[J].解放军医学杂志，2013，38（2）：103-106