不同镍钛器械用于单根管一次性治疗的临床对比研究

王娜 舍玉秀 龙晏 邱申彩 陈晓燕 吴佩玲

[摘要]目的：評价三种镍钛器械在一次性根管治疗中的临床疗效，为寻找理想的机用根管预备器械提供科学依据。方法：对90例单根管慢性根尖周炎患牙评估，并根据所使用的器械随机分为三组：WO组（WaveOne）、PTN组（ProTaper Next）和PT组（ProTaper），在预备前后，根管内分别取样进行厌氧菌接种培养，检测根管内厌氧菌数量变化，记录三组根管预备开始至结束所需时间并对患者术后疼痛情况进行回访。结果：各组器械预备后菌落数均有明显的下降，菌落数下降差值有统计学意义（P<0.05）；三组根管预备时间差异有统计学意义（P<0.05），WO组用时最短，PT组用时最长；三组术后24h疼痛率对比差异有统计学意义，三组术后7d疼痛差异无统计学意义。结论：三组镍钛器械用于感染根管的一次性治疗各有优势，应综合临床具体情况选择，机械预备并不能完全清除根管内的所有微生物，机械预备应配合化学预备提高根管治疗的成功率。

[关键词]机械预备；一次性根管治疗；单根管；微生物；细菌培养

[中图分类号]R781.05 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）09-0104-03

A Comparative Study on Different Nickel Titanium Instruments for Single Root Canal Treatment

WANG Na，SHE Yu-xiu，LONG Yan，QIU Shen-cai，CHEN Xiao-yan，WU Pei-ling

（Department of Stomatology，the Second Affilicated Hospital to Xinjiang Medical University，Urumqi 830063， Xinjiang，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of three kinds of nickel titanium instruments in disposable root canal therapy， and to provide a scientific basis for finding the ideal root canal preparation instruments. Methods 90 cases of single root canal chronic periapical periodontitis were evaluated and divided into 3 groups randomly according to the instruments used： group WO （WaveOne）， group PTN （ProTaper Next） and PT group （ProTaper）. The anaerobes were inoculated in root canal before and after preparation， and the number of anaerobes in the root canal was detected， and three groups of root canal were recorded. Results The colony number of each group was significantly decreased after instrument preparation， but the difference of colony number decreased. There was no statistical significance （P<0.05）. There was a significant difference in the time of root canal preparation between the three groups （P<0.05）， and the time in group WaveOne was the shortest and the time in ProTaper group was the longest ，The difference of 24h pain rate in the 3 groups was statistically significant， and there was no significant difference in the one week postoperative pain in the 3 groups. Conclusion Three groups of nickel and titanium instruments have advantages in one time treatment of root canal infection. It should be selected in a comprehensive clinical situation. Mechanical preparation can not completely remove all microbes in the root canal. Mechanical preparation should cooperate with chemical preparation to improve the success rate of root canal therapy.

Key words： mechanical preparation；one-off root canal therapy；single root canal；microorganism；bacterial culture

一系列研究表明，厌氧菌为感染根管内的优势致病菌[1]。根管内感染微生物的有效清除对根管治疗的成功起到关键性作用，随着一次性根管治疗的广泛应用，减少了诊疗的次数和时间，提高了患者治疗的依从性，也避免根管反复开放造成的细菌继发感染，但与此同时，由于无诊间封药，根管内微生物的清除则主要依靠机械预备[2]。根管治疗的成功率在很大程度上取决于机械预备的效果，因此探究现有镍钛器械清理感染根管的能力，对于提高一次性根管治疗的成功率有重要意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2018年1月在新疆医科大学第二附属医院口腔科就诊的90例患者为研究对象，其中男44例，女46例，年龄18～45岁，共90颗患牙。纳入标准：①患者无全身系统性疾病及药物过敏史，无精神疾病，语言表达清晰；②患牙经临床及X线片确诊为慢性根尖周炎的下颌尖牙或中切牙，根管通畅，患牙无牙髓病治疗史，无窦道及瘘管，无自发痛；③患者术前1个月内未接受抗生素治疗[3]；④患牙X线片表示：根周牙槽骨吸收<1/3，根尖孔完整，无根尖孔敞开，无内外吸收，无钙化，根管形态无明显变异；⑤牙冠去腐后缺损不超过2/3，可以使用橡皮障；⑥患者配合治疗，依从性较好。研究过程经当地伦理委员会审查，所有符合条件的患者均签署了知情同意书，患者按就诊号随机分成三组，三组患者的性别、年龄、全身情况及牙位等一般资料比较，无显著性差异，具有可比性。

1.2 治疗方法：所有的治疗程序均应在无菌条件下进行，研究过程中所使用的仪器材料均已消毒灭菌，患者术前含漱2%洗必泰2min，无菌高速球钻及低速球钻去尽牙体腐质后，无菌生理盐水冲洗。局麻下用橡皮障隔湿患牙，5.25%的次氯酸钠消毒患牙[4]，更换无菌高速球钻开髓、揭顶，建立直线通路。15#探查根管，结合根尖定位仪及根尖片确定工作长度。WaveOne组（单只锉往复运动预备系统）：根据厂家使用说明，参考术前片和K锉型号 、选取合适锥度器械，马达辅助下，设置转速为350rpm，扭矩为2.0N·cm，采用冠向下方式预备；ProTaper器械组（经典）：根据厂家使用说明，SX锉用于根管口的敞开和成形；S1、S2用于根管口及根管中上段的初步成形：三根完成锉F1、F2、F3用于根管最后的清理成形，预备手法为顺时针旋转30°～60°切削牙本质，逆时针旋转30°～60°，退出器械，重复该过程，逐渐达到所需要的长度；ProTaper Next组（持续旋转预备系统）：根据厂家使用说明，参考术前片和K锉型号、使用3只器械Sx、X1、X2，马达辅助下，设置转速为350rpm，扭矩为2.0N·cm，用Sx敞开根管冠三分之一，按照X1～X2顺序预备根管，X1、X2均达到工作长度，根管预备过程配合EDTA作为润滑剂，每次更换器械均使用4ml生理盐水冲洗，根管内始终保持湿润[5]。

根管预备前后，分别进行细菌取样，使用相对应无菌纸尖吸干残液，大锥度牙胶尖和iRoot SP根管糊剂[6]充填根管。治疗结束后，拍摄X线片，以根充材料距离根尖<2mm为恰填[7]。出现超填或欠填，立即去除重新充填。

1.3 细菌的取样和培养

1.3.1 根管预备前取样（S1）：建立直线通路后，15# K锉疏通探查根管，无菌拔髓针拔出成形牙髓，无菌生理盐水冲洗，无菌镊子将一根15号无菌标准纸尖入根管深处有阻力处停止，保持纸尖与根管壁相接触，停留40s取出，再用两根15号无菌纸尖吸干根管内残夜。将拔髓针、根管锉和三根纸尖放入含有标本液的离心管内备检。

1.3.2 根管预备后取样（S2）：根备结束后，15号无菌标准纸尖插入根管内至根尖处，保持纸尖与根管壁相接触，停留40s取出，再以无菌生理盐水4ml冲洗根管，再用两根15号无菌纸尖吸干根管内液体，将三根纸尖放入含有标本液的离心管内备检。

样品放置于震荡器上充分震荡，并在旋涡震荡器上震荡1mim。在超净工作台上，预备前用BHI培养液100倍系列梯度稀释，预备后用BHI培养液10倍系列稀释，吸取0.1ml稀释液均匀接种于BHI培养基，将厌氧培养基置于厌氧培养袋内，恒温孵育箱下，37℃培养72h，观察并记录细菌菌落数量和形态，根据菌落生长情况，选择菌落生长数目在30～300个范围的平皿进行记数，每毫升样本中菌落的形成单位（colony forming unit CFU/ml）来记数菌落数量，比较同一根管预备前后菌落的变化情况。

1.4 术后疼痛和临床疗效评价

1.4.1 术后24h对患者进行电话回访，询问急性疼痛情況，要求患者1周后复诊，进行相关检查及临床评定。疼痛分级采用视觉模拟评分（visual analog scale ，VAS）疼痛量表[8]，由患者进行自我评定：0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～7分：中度疼痛；局部疼痛明显，但可耐受，无需服用药物；8～10分：疼痛剧烈，不能耐受，影响饮食和睡眠，需要服用抗生素和止痛药控制。患者依据自身感受在疼痛卡上选择疼痛范围并记录。术后7d患者疼痛情况由不知情医生对患牙进行临床评定[9]，记录患牙疼痛状况。无痛：临床检查无不适；轻度疼痛：轻度叩、触、咬诊有不适或疼痛（+）；中度疼痛：叩诊疼痛（++），或触和咬诊疼痛；剧烈疼痛：叩诊疼痛（+++），或不能咬合。

1.4.2 根管预备时间：分别记录三组镍钛器械从第一支镍钛器械预备根管开始到最后完成预备的总时间。以上操作均由同一医师完成。

1.5 统计学处理：SPSS22.0软件对相关数据进行单因素方差分析比较各组细菌数量下降情况、根管预备时间及术后疼痛情况，多个样本两两比较采用LSD法，当P<0.05时，各组间差异有统计学意义；反之，则无统计学意义。

2 结果

2.1 不同机械预备前后根管内细菌的检出情况及菌落数量变化：所有待检患者预备前根管内厌氧菌菌落计数差异无统计学意义（F=0.364，P>0.05），并且所有根管经机械预备后细菌菌落计数均明显下降，表明机械预备能有效清除单根管内厌氧菌，对三组细菌菌落计数下降差值进行比较（F=402.540，P<0.05），有统计学意义，见表1。

2.2 三组器械根管预备时间的比较：不同器械根管预备时间比较，差异有统计学意义（F=190.083，P<0.05），三组器械WO组用时最短，PT组用时最长，见表2。

2.3 三组患者术后急性疼痛的比较：三组患者术后24h疼痛情况差异较大，其中WO组疼痛率可达到46.7%，PT组疼痛率为30.0%，PTN组疼痛率仅为20.0%，但术后7d三组患者均无疼痛情况出现。

3 讨论

根尖周病的致病因素很多，其中细菌感染起至关重要的作用，根尖周病是常见的口腔细菌感染性疾病，它在以厌氧菌为主的多种细菌作用下通过其毒性产物（如内毒素等）直接损害组织细胞，或引发组织炎症反应及免疫反应，间接导致组织损伤，从而引起肿胀、疼痛等一系列临床症状，最终会导致牙髓坏死、根尖周组织破坏。无菌鼠实验表明在无菌条件下，牙髓暴露不会引起牙髓坏死，如果牙髓暴露的牙齿位于有菌的口腔环境中，可导致牙髓坏死和根尖周炎。学者们对外伤后未漏髓但发生牙髓坏死的牙齿不同情况进行研究，发现根管内能检出细菌的坏死牙髓可发生根尖周炎，而不能检出细菌的坏死牙髓未发生根尖周的病变[10]。随着现代牙髓病学理论及治疗技术的不断改进，根管治疗术的成功率明显提高，甚至达到90%左右。目前认为，根管充填后残留在根管内的细菌是造成根管治疗术失败的主要原因，因而，彻底的清理和消毒根管系统，清除根管内细菌及其毒性产物，是防止根尖周病变发生并促进根尖周病变愈合的前提条件。过去的根管治疗方法以采用间隔期封失活剂或封药消毒的多次治疗较为常见。但随着根管治疗所应用的材料及技术的发展，以及对根管系统解剖的清晰认识，对根管系统内的组织、细菌及炎症产物的彻底清理和冲洗后，根管内感染的微生物大多可以清除，再辅以严密地封闭根管系统，以隔绝对根尖周组织的刺激，促进根尖周病变的愈合，目前一次性根管治疗术被广泛应用，已有研究证实根管治疗两次法并不能明显降低感染根管内细菌的数量和种类，与一次法的疗效不存在明显差异[11]。

三组器械预备方式均采用冠根向预备，可以有效去除颈部牙本质障碍，清除根管内碎屑，并有效对根尖部进行荡洗，同时在预备根尖部时，可以获得良好的手感反馈。ProTaper Next锉共5只，大多数病例只需要用到前两到三只器械即可完成，并且采用独特的热处理工艺，保留切割效率的基础上，提高锉的柔韧性和抗循环疲劳的能力，降低器械分离发生的可能性；其独特的偏心矩形横截面（横截面的面积为切割包络面面积的46%），使锉蛇形运动，为碎屑排溢提供更大空间[12]；近年来一系列研究也证实其在根管内的中心定位能力更好[13]。WaveOne 则是单锉成形，无需更换器械，降低40%根备时间，大大提升了临床医生的接诊效率，采用特殊热处理材质，弹性及抗循环疲劳能力更强，轻松安全预备弯曲根管；基于平衡力的往复运动，大大降低了锉针因旋入效应而发生卡针，降低断针发生的可能性，基于其优良性能，两种器械在临床上都被广泛应用，因此探究其在一次性根管治疗中的临床效果具有重要意义。

评价根管治疗效果最直观的反馈来自患者，而患者则通过治疗时间、治疗过程中舒适度及术后疼痛来判断，因此比较三组器械根管预备时间和术后疼痛情况对于临床医生根据情况选择合适器械具有一定的指导意义。本研究中WaveOne组在操作时间上优于ProTaper Next组，但术后24h出现疼痛的患者略多于ProTaper Next，两组患者在1周后复诊出现疼痛的情况相当，由此可以说明两种器械均能取得较好的临床效果，临床医师应该根据实际情况选择合适的器械，对于张口受限，有颞下颌关节疾患的患者可以考虑选择用时较短的WaveOne器械，而对于疼痛敏感的患者则可以考虑使用ProTaper Next器械进行预备，以降低患者的不适程度，提升患者满意度。

本研究在样本的选择上，选取上颌、根管均较为粗大的尖牙或中切牙，降低无关因素的干扰，并最大程度上贴近实际临床情况，进一步增强结论的可靠性，但样本量相对较少，且仅研究了单根牙，并未对多根牙进行研究，因此，为了得出更加符合临床实际的结论，还有待进一步研究。

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[收稿日期]2018-05-11 [修回日期]2018-06-10

编辑/李阳利