胃左动脉和胃十二指肠动脉栓塞治疗DSA阴性上消化道出血患者17例

吴 斌， 周 全， 李建清， 易文斌

上消化道出血指Treitz韧带以上消化道出血，包括食管、胃、空肠或胰胆病变引起的出血，胃、空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属这一范围［1］。消化道溃疡是上消化道出血最常见原因，约占67.4%［2］。上消化道出血常用治疗方法有内科药物止血、内镜下止血、外科手术及经血管介入治疗等。随着介入材料及技术改进，介入治疗在消化道出血定位和定性诊断方面有重要价值，同时栓塞治疗可安全有效地控制消化道出血［3］，成为内科药物和内镜下止血无法控制的消化道出血首选治疗方法［4］。然而介入手术中部分患者DSA造影呈阴性结果，难以确定病变部位。为此，本中心采用预防性胃左动脉和胃十二指肠动脉栓塞治疗DSA造影阴性上消化道出血患者。现将相关结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2013年10月至2016年1月本中心采用介入方法治疗急性上消化道出血患者87例，其中DSA造影阳性54例（62%），阴性33例（38%），病因包括消化道溃疡、假性动脉瘤、肿瘤、血管畸形等。33例造影阴性患者随机分为栓塞组（n＝17）、灌注组（n＝16）。栓塞组男11例，女6例，平均年龄72.3（57～84）岁，发病时间 3.8（2～6） d；灌注组男 12 例，女4 例；平均年龄 71.6（55～82）岁，发病时间 4.1（2～7）d。两组患者临床表现为呕血、黑便、腹痛、血红蛋白下降，一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

采用Seldinger技术穿刺插管，先行腹腔干及胃左动脉、胃十二指肠动脉、肝固动脉造影，后行肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影，均未能发现有确定的对比剂外渗和局部血管毛糙等出血征象。对栓塞组患者，导管超选进入胃左动脉，用粒径500～700 μm聚乙烯醇（PVA）微粒作动脉末梢栓塞，至造影显示残留主干为止，再将导管超选至胃十二指肠动脉，用明胶海绵条或弹簧圈栓塞2级分支动脉主干（图1）；对灌注组患者，导管分别超选进入胃左动脉和胃十二指肠动脉，以0.1～0.2 U/min速率分别泵入垂体后叶素2 U和4 U（观察患者对药物反应，如有明显腹痛则酌情减量），灌注后将导管退入腹腔干，按同等速率维持3 h。

1.3 疗效评估

图1 胃左动脉和胃十二指肠动脉栓塞过程影像

根据患者临床症状及检查结果评价疗效。介入治疗后观察患者血压趋于稳定、一般情况好转并在72 h内无新鲜呕血或便血，判断为即刻止血有效，相反为即刻止血无效；治疗后出血停止但72 h后再次出血，判断为再出血［5］。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。止血疗效和再出血以百分率描述，计量资料组间对比用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

栓塞组、灌注组即刻止血有效率分别为94.1%（16/17）、31.3%（5/16），栓塞组显著高于灌注组（χ2＝6.14，P＜0.05）。栓塞组止血成功16例中再出血1例（6.3%），灌注组止血成功5例中再出血2例（40.0%），栓塞组再出血率显著低于灌注组（χ2＝3.17，P＜0.05）。术后栓塞组11例、灌注组10例出现不同程度腹痛，持续1～3 d；栓塞组4例、灌注组5例出现恶心症状；栓塞组2例、灌注组3例出现呕吐症状；对症处理后2～3 d全部缓解。术后均无肠坏死、麻痹性肠梗阻等并发症发生。两组术后并发症差异无统计学意义（χ2＝1.02，P＞0.05）。

3 讨论

上消化道出血主要临床表现有呕血、黑便、腹痛等，内镜、增强CT、CTA等在诊断中具有不同价值。内镜下可直接发现出血部位及病因，但出血量较多时内镜视野受到严重干扰，影响检查结果；CT增强扫描、CTA在诊疗中可全面观察胃肠道内外情况，有较高应用价值［6］，可发现明显出血患者出血部位及原因，但对出血量较少患者诊断出血部位困难。DSA造影也可出现阴性结果。有研究报道DSA灵敏度为42%～86%，其阴性结果与病情急缓、出血量、出血部位、临床用药与否及造影方法等因素密切相关，如出血量小或出血间歇期可造成阴性结果［7］。

上消化道出血介入治疗具有创伤小、止血效果显著、并发症少等优势，逐步成为主要诊治手段［8］。介入治疗主要针对胃左动脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉等出血：①经导管持续灌入血管收缩剂，即持续动脉灌注，通过促使局部动脉收缩降低局部血流量和流速达到止血目的，尤其对胃肠道浅表溃疡、血管畸形和广泛细小出血疗效肯定；②栓塞剂阻塞出血动脉，降低血流量和动脉压，促进凝血和血栓形成［9］。文献报道显示上消化道出血患者首选栓塞治疗，因为上消化道血供丰富，侧支循环多，出血多为阵发性、量大，药物灌注效果差，且短期内易复发；上消化道在胃内微循环吻合丰富，栓塞疗法一般不会导致动脉壁坏死［10-12］。

本研究栓塞组均接受胃左动脉和胃十二指肠动脉二级分支主干栓塞，灌注组均接受药物灌注治疗。栓塞组与灌注组相比，在止血效果和再出血发生率方面有显著优势。有研究报道经导管灌注血管加压素控制动脉出血效果较差，再出血率高［4，13］。 本研究栓塞组上消化道出血治疗成功率为94.1%，与文献报道临床成功率为 80%～98%［4，11，14-16］相符。 两组术后出现并发症有腹痛、恶心、呕吐等，对症处理2～3 d均缓解，均无肠坏死、麻痹性肠梗阻等并发症发生。

综上，与动脉内垂体后叶素灌注相比，胃左动脉和胃十二指肠动脉栓塞治疗DSA阴性上消化道出血患者有效率更高，再出血率更低，具有重要临床应用价值，值得进一步探索。