腹腔镜下结直肠癌根治术对结直肠癌患者的疗效及对细胞因子水平和免疫功能的影响

潘建生，陈一杰，张诚华

中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院普通外科，福建泉州362000

结肠癌属于临床常见的消化系统恶性肿瘤之一，目前，根治性手术是治疗结肠癌最有效的方法，但是，部分患者由于年龄较大且各个脏器的功能出现衰退，手术风险较大，患者对手术的耐受能力较差，影响了患者的预后[1]。近年来，腹腔镜器械在临床中广泛应用，与传统开腹手术相比，腹腔镜下结直肠癌根治术可以有效地治疗恶性肿瘤，并防止局部复发，但是，手术治疗会对患者的机体产生炎症应激反应，且对患者产生的创伤大小不同，炎症应激反应的强弱就不同[2]。本研究选取了90例结直肠癌患者作为研究对象，通过比较腹腔镜下结直肠癌根治术和开腹手术对结直肠癌患者细胞因子与免疫功能的影响，旨在为结直肠癌的诊疗提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年2月至2017年9月于中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院接受治疗的90例结直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：年龄为18～80岁；经组织病理学检查确诊为结直肠癌；未合并其他胃肠疾病。排除标准：半个月内曾服用影响胃肠动力的药物。根据随机数字表法将患者分为开腹组和腹腔镜组，每组45例。开腹组中，男29例，女 16例；年龄为52～76岁，平均年龄为（63.45±3.98）岁；疾病类型：直肠癌22例，结肠癌23例。腹腔镜组中，男28例，女17例；年龄为55～75岁，平均年龄为（63.42±4.12）岁；疾病类型：直肠癌25例，结肠癌20例。两组患者的性别、年龄、疾病类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书，且本研究获得医院医学伦理委员会的批准通过。

1.2 方法

对照组：采取开腹直肠癌切除手术进行治疗，患者取截石位，麻醉满意后进入腹腔，查看是否存在远处转移和肿瘤的其他局部状况，对近端肠管进行结扎，暴露出肠系膜下血管根部并进行切断，游离Toldt间隙并将直肠和系膜游离至肿瘤的远端5 cm，开展Dixon手术使用闭合器将远端肠管关闭，离断肠管后进行端端吻合，采取Miles手术方法将肛门挖除并在近端肠管造瘘，术后给予常规抗炎支持。

观察组：采取腹腔镜下结直肠癌根治术治疗，取截石位，全麻满意后在脐下1 cm切口建立二氧化碳人工气腹，置入Trocar，分别在脐水平、左下腹、右下腹取切口，置入Trocar和腹腔镜器械。Miles手术方法：超声刀沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠侧腹膜处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹，向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管，向右游离乙状结肠系膜至腹主动脉分叉处，切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹，与对侧切口相会合。分离肠系膜下动、静脉，采用超声刀切断。在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3 cm的圆形切口，将皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜切除，分开腹膜，将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4 cm，采用开放吻合法作人工肛门。会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门4 cm处作一梭形切口，切开皮肤和皮下组织，显露肛提肌，结扎肛门动脉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合，随后将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除，进行盆腔重建后结束手术，术后给予常规抗炎支持。Dixon手术方法：打开后腹膜分离肠系膜下动脉根部，超声刀切断左结肠动脉分支下方血管，保护好双侧输尿管和下腹下神经及盆腔神经丛，后腹膜壁游离乙状结肠系膜，提起后沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙用超声刀锐性分离，将直肠前壁与膀胱分离，直至将直肠游离至肿瘤下方约5 cm，直线型切割闭合器切断直肠，在耻骨上横切口4 cm，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，于肿瘤上方约10 cm处切断乙状结肠，移除标本，使用1-0可吸收线缝合切口，经肛插入圆形吻合器，在腹腔镜下行乙状结肠-直肠端端吻合，确认无吻合口瘘后冲洗创面，留置引流管，术后给予常规抗炎治疗。

1.3 评价指标

观察两组患者的手术相关指标[手术时间、术中出血量、术后视觉模拟评分法[3（]visual analogue scale，VAS）得分]。采用VAS作为疼痛评估方法对患者的术后疼痛程度进行评分，总分为0～10分，其中，0分表示无痛；1～3分表示有轻微的疼痛，患者能够忍受；4～6分表示患者疼痛并影响睡眠，尚能够忍受；7～10分表示患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。术前1天和术后3天抽取两组患者的空腹静脉血5 ml，以2500 r/min离心20 min后分离血清待检。采用酶联免疫吸附法检测患者C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-18（interleukin-18，IL-18）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等细胞因子水平的变化情况。采用全自动免疫分析仪器检测患者免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）和免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）等免疫功能指标的变化情况。比较两组患者术后的胃肠功能恢复时间（包括肠鸣音恢复时间、排气时间、进食时间和排便时间）和并发症（吻合口狭窄、切口感染）的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

腹腔镜组患者的手术时间明显短于开腹组患者，术中出血量明显少于开腹组患者，术后VAS评分明显低于开腹组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较（± s）

表1 两组患者手术相关指标的比较（± s）

组别开腹组（n=4 5）腹腔镜组（n=4 5）t值P值1 4 8.6±1 5.3 1 0 5.5±1 2.7 1 4.5 2 5 0.0 0 0 1 2 5.4±8.5 1 1 8.2±6.9 4.3 7 0 0.0 0 0 5.4±1.4 3.2±1.1 8.1 6 7 0.0 0 0手术时间（m i n）术中出血量（m l）术后V A S评分

2.2 两组患者手术前后细胞因子水平的比较

术前，两组患者的 CRP、IL-18和 IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的CRP、IL-18和IL-6水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，腹腔镜组患者的CRP、IL-18和IL-6水平均明显低于开腹组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术前后细胞因子水平的比较（mg/L，± s）

表2 两组患者手术前后细胞因子水平的比较（mg/L，± s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

组别开腹组（n=4 5）腹腔镜组（n=4 5）t值P值1 3.7±2.0 1 3.7±2.1 0.0 4 5 0.4 8 2 1 0.2±2.0*8.5±1.6*4.5 8 8 0.0 0 1 1 3 2.7±8.9 1 3 2.7±8.5 0.0 1 6 0.4 9 3 9 5.4±6.9*7 2.2±8.0*1 4.7 4 1 0.0 0 0 3 3.9±5.1 3 3.8±5.0 0.0 1 9 0.4 9 3 2 0.4±3.5*1 5.3±4.4*6.0 7 8 0.0 0 0 C R P术前术后IL-1 8术前术后IL-6术前术后

2.3 两组患者手术前后免疫功能的比较

术前，两组患者的IgG、IgA和IgM水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的IgG、IgA和IgM水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，腹腔镜组患者的IgG、IgA和IgM水平均高于开腹组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者手术前后免疫功能水平的比较（g/L，± s）

表3 两组患者手术前后免疫功能水平的比较（g/L，± s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

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2.4 两组患者术后胃肠功能恢复时间的比较

术后，腹腔镜组患者的肠鸣音恢复时间、排气时间、进食时间和排便时间均明显短于开腹组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

2.5 两组患者并发症发生情况的比较

开腹组中，吻合口狭窄者1例，切口感染患者1例；腹腔镜组中，患者未出现并发症。开腹组患者的并发症总发生率为4.44%（2/45），腹腔镜组患者的并发症总发生率为0%（0/45），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者术后胃肠功能恢复时间的比较（ h，± s）

表4 两组患者术后胃肠功能恢复时间的比较（ h，± s）

组别 肠鸣音恢复时间排气时间 进食时间 排便时间开腹组（n=4 5）3 8.6±5.1 7 0.6±7.1 9 2.7±5.4 1 9 5.6±1 2.6腹腔镜组（n=4 5）1 9.7±5.0 4 2.4±5.4 5 9.0±4.2 1 2 4.4±1 0.5 t值1 7.6 8 3 2 1.1 7 7 3 3.1 4 8 2 9.2 3 0 P值0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

3 讨论

近年来，结直肠癌的发病率呈现逐年升高的趋势。由于早期结直肠癌患者的临床症状缺乏特异性，因此，多数患者就诊时已处于晚期，预后较差，严重威胁着患者的生命健康。本研究将腹腔镜下结直肠癌根治术应用于结直肠癌患者，原因在于，一方面腹腔镜具有放大的效果，可通过多角度对腹腔进行探查，医师进行手术操作时视野清晰，对腹盆筋膜间隙的辨别更为简便，采用超声刀进行手术操作能够提高手术的安全性，通过锐性解剖可以将肠系膜进行完整切除；另一方面，腹腔镜下结直肠癌根治术具有操作优势，可以观察开腹手术不容易观察的解剖位置，医师能够开展精细的操作，从而更好地保护患者的盆腔自主神经功能，且在腹腔镜下可以将肠管进行裸化并充分游离。此外，高清镜头可以更好地显露腹腔，配合腹腔镜下结直肠癌根治术精细的操作，加强了对输尿管、生殖血管的保护，且腹腔镜器械操作能够减少常规开腹手术过程中多种手术器械对肿瘤的挤压和接触，降低了肿瘤细胞发生播散的概率。

有研究发现，人体在接受手术时，手术操作作为外源性应激反应源，会对人体造成创伤、产生刺激，而且创伤程度与人体内的免疫抑制程度关系密切，因此，临床采用多种细胞因子和免疫功能指标作为评定体内应激反应程度的重要评价指标[4-9]。腹腔镜下结直肠癌根治术作为微创技术，可有效减少对人体的应激刺激程度[10-13]。CRP是临床最常用的应激反应指标，一旦人体发生应激反应，CRP水平会急剧升高，属于临床极为敏感的组织损伤后恒定升高的细胞因子；IL-6属于发生应激反应后，人体介导炎症反应的细胞因子[14-17]。IgG、IgA和IgM是体内重要的免疫功能指标[18-21]。本研究结果显示，术后，腹腔镜组患者的CRP、IL-18和IL-6水平均明显低于开腹组患者（P＜0.01），说明腹腔镜下结直肠癌根治术可以减轻结肠癌患者腹腔内的炎症反应程度。术后，腹腔镜组患者的IgG、IgA 和 IgM 水平均高于开腹组患者（P＜0.05），说明采用腹腔镜下结直肠癌根治术治疗结肠癌患者可以有效维持患者的机体免疫功能。

本研究在开展腹腔镜下结直肠癌根治术的过程中重点注意以下原则：①在腹腔探查的过程中遵循由远至近的原则，最后探查肿瘤所在部位，减少手术器械挤压肿瘤的机会，避免在探查过程中恶性肿瘤细胞发生播散；②手术过程中注意保护肠管，识别Toldt和Gerota筋膜间隙、骶前间隙和Denonvilliers筋膜间隙，在进行分离组织时可以在上述间隙开展操作；③手术过程中要保证肿瘤切除范围充足，避免由于对淋巴结组织和脂肪组织切除过少导致肿瘤细胞或者微小的肿瘤结节残存；④对切口注意保护，如可以采用纱布等做好防护，避免肿瘤与切口直接接触。本研究结果显示，腹腔镜组患者的手术时间明显短于开腹组患者，术中出血量明显少于开腹组患者，术后VAS评分明显低于开腹组患者（P＜0.01），说明采用腹腔镜下结直肠癌根治术治疗结直肠癌能够缩短手术时间，减少术中出血量，减轻术后疼痛感。术后，腹腔镜组患者的肠鸣音恢复时间、排气时间、进食时间和排便时间均明显短于开腹组患者（P＜0.01），说明腹腔镜下结直肠癌根治术有助于结直肠癌患者术后胃肠功能的恢复。两组患者的并发症总发生率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明采用腹腔镜下结直肠癌根治术治疗结直肠癌不会增加并发症的发生，但是，本研究中纳入的患者数量较少，腹腔镜组患者未出现并发症，可能由于入组的样本量较少，导致两组患者的并发症总发生率不存在差异，因此，仍有待增加样本量进行进一步的深入观察。本研究的优势在于分析了腹腔镜下结直肠癌根治术对患者体内细胞因子和免疫功能的影响，为临床寻求合理的结直肠癌手术方案提供了参考依据，但是本研究纳入患者的数量有限，也未能够开展远期随访观察，因此，仍有待进一步开展多中心、大样本量、远期随访的研究进行深入分析。

综上所述，腹腔镜下结直肠癌根治术对结直肠癌有较好的治疗效果，可明显降低患者的细胞因子水平，维持患者的免疫功能，具有良好的临床应用价值。