PCI术后中西药联用的临床研究现状分析*

赵宏杰，郭利平，杨丰文，张明妍，张立双，冯 睿，张俊华

（1．天津中医药大学循证医学中心，天津 300193；2．天津中医药大学，天津 300193）

经皮冠脉介入（PCI）已成为冠心病主要治疗手段之一。根据《中国心血管病报告》[1-3]发布数据，2014年中国大陆地区冠心病介入治疗的总例数为50余万例，2015年、2016年分别为56万、66万例，呈不断增长趋势。然而，PCI术后易出现冠脉再狭窄及支架内血栓、术后焦虑抑郁、再发心绞痛等问题，需长期应用抗血小板药及抗凝药治疗[4]。研究表明[5-9]，接受PCI的患者阿司匹林抵抗的发生率在12．7%～26．2%，甚至有 6%的患者会发生双联抗血小板抵抗，这使得部分人群PCI术后的二级预防变得困难。对此，国内外已有大量研究采用中西药联用的治疗手段，文章就PCI术后中西药联合的临床研究进行分析，总结PCI术后中西药联用现状和规律，以期为临床中西药的联用研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 纳入PCI术后采用中西药联合治疗的临床随机对照试验（RCT）患者，试验组干预措施为中药联合西药，对照组干预措施及结局指标不作限制。

1.2 排除标准 重复发表的文献、无法获取全文的文献。

1.3 文献检索策略 计算机检索CNKI、WANFANG Data、Sinomed、PubMed、Embase、Web of Science 和Cochrane Library 7个数据库，采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。英文检索词包括：Percutaneous Coronary Intervention （PCI）,percutaneous transluminal coronary angioplasty（PTCA）,traditional Chinesemedicine,Chinese medicine,herb。中文检索词包括：冠状动脉介入、冠脉介入、PCI、介入手术、介入治疗、支架、随机，并结合文献分类目录：中医学、中药学、中西医结合。检索时间为建库至2018年3月。

1.4 文献筛选与资料提取 由2位研究员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，商量解决。文献筛选首先通过阅读题目和摘要，排除明显不相关文献，不能确定的下载全文进行判断。资料提取信息主要包括：题目，年份，研究单位，疗程，中医证型，试验组的西药名称、试验组联合应用的中药名称、中药类别。

1.5 统计分析 对提取到的数据进行描述性分析及频数统计。计算各类合并用药构成比，采用百分数表示。

2 结果

2.1 一般情况 共检索文献4 124篇，其中中文数据库3 831篇，英文数据库293篇。利用NoteExpress进行文献筛查，并排除重复文献，按照纳入排除标准逐步筛选，最终纳入RCT共740篇，见图1。

图1 文献筛选流程Fig.1 Flow chart of theselection of eligible RCTs

2.2 PCI术后联合用药年份及研究单位分析 自1998年起，PCI术后联合用药RCT发表，呈逐年增长的趋势，平均每年发表数量为37篇，见图2。就作者单位而言，中医研究单位占49.9%，包括中医药大学、大学附属医院、省市级中医院所及中西医结合医院等；非中医药类研究单位占50.1%，包括综合性西医院所、医科大学等。提示PCI术后中西药联用研究在中西医机构均有开展且不断受到重视。

2.3 PCI术后中西药联合应用分析

2.3.1 PCI术后中西药联用的中药分类 与西药联用的中药剂型共有4种，分别为口服中成药（295/740，39.9%）、汤剂（251/740,33.9%）、中药注射剂（200/740，27.0%）、单味中药（3/740，0.4%），具体名称见表1。

图2 PCI术后联合用药研究数量变化Fig.2 Changesof thenumbersof drug combination study after PCI

表1 PCI术后应用中药概况Tab.1 General situation of theusageof Chinesemedicine after PCI

口服中成药共包括100个品种，使用频次在5次以上的包括14种，分别为：通心络胶囊（60/740，8.1%）、复方丹参滴丸（23/740，3.1%）、通冠胶囊（12/740，1.6%）、麝香通心滴丸（11/740，1.5%）、芪参益气滴丸（9/740，1.2%）、心悦胶囊+复方川芎胶囊（8/740，1.1%）、邓老冠心胶囊（7/740，0.9%）、银杏酮酯滴丸、银丹心脑通软胶囊、益心舒胶囊、血脂康胶囊、芎芍胶囊、丹蒌片、川芎嗪（5/740，0.7%）。从功效上看，这些常用中药均有活血化瘀作用。

中药注射剂共31种，使用频次在5次以上的包括丹红注射液（49/740，6.6%）、丹参多酚酸盐注射液（25/740，3.4%）、疏血通注射液（20/740，2.7%）、参麦注射液（15/740,2.0%）、参附注射液（14/740，1.9%）、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液（11/740,1.5%）、丹参川芎嗪注射液（9/740，1.2%）、黄芪注射液（9/740，1.2%）、血（塞）栓通注射液（9/740，1.2%）、大株红景天注射液（7/740，0.9%）、川芎嗪注射液（5/740，0.7%）。其中参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液为补益剂，其余均为祛瘀剂。

汤剂包括自拟汤剂（25.7%）和经典汤剂（8.2%）。自拟汤剂共使用中药190种，频次在50次以上的包括丹参、黄芪、川芎、当归、赤芍等益气活血中药。经典方剂共有20种，频次在5次以上的包括血府逐瘀汤（16/740，2.2%）、补阳还五汤（9/740，1.2%）、四妙勇安汤（7/740，0.9%）、炙甘草汤（6/740，0.8%）、（加味）温胆汤（5/740，0.7%）、瓜蒌薤白半夏汤（5/740，0.7%）。其中血府逐瘀汤、补阳还五汤、瓜蒌薤白半夏汤具有祛瘀作用，四妙勇安汤具有清热作用，炙甘草汤具有补益作用，温胆汤具有祛痰作用。

单味中药占0.4%，共3种，包括丹参、圣约翰草、人参。

2.3.2 PCI术后联用的西药分类 740篇RCT中，共有59.2%的研究使用抗血小板药物，其中8.4%仅使用双联抗血小板，50.8%为双联抗血小板联合其他西药；7.3%为单联抗血小板联合其他西药；4.7%的研究未提及抗血小板治疗；28.8%的研究提及使用西医常规疗法，具体药品名称未报告或仅提及使用的药物类别。使用频次排名前10的西药如表2所示，除西医常规外，主要为双联抗血小板联合抗凝药、他汀类、β受体阻滞剂、硝酸酯类及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

2.3.3 PCI术后中西药联合应用概况 740个研究中，共有454种中西药联用组合，频次排名前10位如表3所示，最高的是自拟汤剂联合西药常规（59/740，8.0%），其次为通心络胶囊联合西药常规（18/740，2.4%），还包括自拟汤剂联合双联抗血小板+他汀类（15/740，2.0%）、疏血通注射液联合西药常规（13/740，1.8%）、自拟汤剂联合双联抗血小板（13/740，1.8%）等。

表2 PCI术后西药概况Tab.2 General situation of Western medicine drugsafter PCI

表3 PCI术后中西药联用概况Tab.3 General situation of combination of Chinese and Western medicine after PCI

2.4 PCI术后联合用药疗程 740个RCT中，共有661个研究提及用药疗程，共有58个不同疗程。其中15个研究为PCI术前加术后用药，最短为术前20 min，最长为术前3天+术后长期维持用药。646个研究为PCI术后用药，最短为2 d，最长为36个月。将661个研究用药疗程按长短归类，8周以上研究最多（258个），其次为≤2周（217个），2周＜疗程≤4周（135个），4周＜疗程≤8周（51个），见图3。

图3 PCI术后联合用药疗程Fig.3 Treatment courseof drug combination study after PCI

2.5 PCI术后联合用药研究的中医证型分类 740个研究中，共有196篇进行了中医辨证分型。将证型进行归类、合并后统计共31种，排名前10的中医证型如图4所示，分别为：气虚血瘀证、血瘀证、痰瘀互结证、气阴两虚证、热雍（毒）血瘀证、气虚痰瘀证、气虚证、痰浊闭阻证、气滞血瘀证、阳虚血瘀证。

图4 主要中医证型分布Fig.4 Distribution of major TCM syndromes

3 讨论

通过研究可知，近年来PCI术后的中西药联用研究呈增长趋势。西药以双联抗血小板（59.2%）、他汀类（44.3%）、β受体阻滞剂（28.5%）、硝酸酯类（26.6%）、抗凝药（25.1%）、ACEI（18.7%）为主。中药以活血化瘀药物为主，还包括祛痰剂、温里剂等其他功效药物，中医证型以气虚血瘀证（10.6%）、血瘀证（5.2%）、痰瘀互结证（10.7%）等证型为主，用药与证型基本吻合。近70%的研究将中成药与西药联合使用，使用较多的为通心络胶囊（8.1%）、丹红注射液（5.7%）、丹参制剂（丹参多酚酸盐注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、丹参冻干粉等，5.3%）、疏血通注射液（2.7%）、参麦注射液（2.0%）。但因研究多数为小样本、单中心临床试验，故其有效性和安全性需借鉴循证医学方法进行综合评价。

本项研究中发现PCI术后联合用药存在以下问题：1）药品使用报告不明。28.8%的研究提及使用西药常规，部分研究亦提及使用降压药、降脂药、降糖药等，均未说明具体药品名称，这使得药物的具体联用情况不得而知，影响研究的质量。提示研究者应按照CONSORT清单规范、清楚地报告临床试验，为临床提供真实有用的研究证据。2）干预疗程差异大。研究共有58种用药疗程，最短为术前20 min，最长为术前3 d+术后长期用药。对于同种药品的使用亦存在不同疗程，如通心络胶囊与双联抗血小板+抗凝药+他汀类+β受体阻滞剂+ACEI联用有6 d、2周、4周、8周、12周、24周等6种疗程。此外，还有10.7%研究未报告用药疗程，可见研究存在用药疗程不一、报告不规范的问题，这与既往其他研究结果一致[10]。因此，研究者在开展临床试验前应做好顶层设计，围绕临床问题实施方案，优化设计。3）证型名称报告不规范。研究过程中发现，同种证型名称具有多种不同的描述，如血瘀证又有“心血瘀阻、心脉瘀阻”等不同表述。对于证型报告不规范问题亟需建立PCI术后的中医证候分型诊断标准，加强规范和使用，避免随意报告。

PCI术后的中西药联合应用具有一定的疗效，但存在联用药品类型不明确、数量繁多、疗程随意性等问题，也有指标混乱不规范、评价标准不一致等，影响临床研究的质量和可靠性。因此，联用研究需要加强规范，形成指南，同时对产生的协同或拮抗效应进行评价研究，为临床中西药联用提供依据[11]。

文章是从宏观的临床研究文献层面，以PCI术后文献为例对中西药联用研究进行全面梳理，总结当前中西药联用概况，分析研究存在问题，为PCI术后联合用药的研究提供基线信息。但研究存在不足之处，需结合真实世界临床实践资料进一步分析联合用药情况。研究的样本为RCT，与临床实际还有差距，下一步将围绕中西药联合使用的有效性和安全性进行证据系统评价研究，并探索相互作用的相关机制。