可视喉镜下低温等离子射频治疗多发会厌囊肿*

田天捷 张自雄 陈发胜 周 意 刘 军

(恩施土家族苗族自治州中心医院耳鼻咽喉头颈外科，恩施 445000)

会厌囊肿多因会厌黏膜黏液腺管阻塞导致黏液潴留所致。小的囊肿可无任何症状，无需特殊处理；大的囊肿可出现咽部异物感、梗阻感、呼吸不畅甚至窒息等症状，可因囊肿反复感染而并发急性会厌炎，往往需手术切除。支撑喉镜下手术成为会厌囊肿手术的主流，包括钳除或超声刀、激光、高频电刀或改良针状电刀、双极电凝、等离子射频消融等。支撑喉镜下会厌手术存在术野小、病变暴露局限、操作距离远及并发咽喉软组织损伤等不足[1,2]。尤其是对于多发会厌囊肿，术中需频繁调整支撑喉镜支撑架的位置及方向，并发症发生率更高，甚至导致严重的心血管事件。我科2016年1月～2018年1月在全麻可视喉镜下用低温等离子喉刀头行射频消融治疗多发会厌囊肿22例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男13例，女9例。年龄24～55岁，平均35岁。吞咽梗阻感15例，异物感7例。病程1个月～2年，平均6个月。经动态鼻咽喉镜检查确诊为2个及以上会厌囊肿(图1)，直径0.5～1.5 cm，位于两侧会厌谷13例，舌根及一侧会厌谷6例，会厌游离缘及一侧会厌谷3例。

病例选择标准：有症状的多发会厌囊肿。

1.2 方法

1.2.1 仪器和设备 可视喉镜(8403 ZX，德国STORZ)，低温等离子射频治疗系统及喉刀头(MC403-D，成都美创医疗科技股份有限公司)，改良国产喉显微器械(杭州桐庐医疗光学仪器有限公司)(图2)。

1.2.2 手术方法 仰卧位，经口气管插管，全身麻醉。术者左手持可视喉镜沿舌中线将其送入口腔，轻提喉镜，沿咽喉生理弯曲逐步深入，将镜头放置在一侧会厌谷，从左到右或从右到左调整镜片的位置，观察每个囊肿所在的位置、大小及其表面血管有无充盈。助手持镜充分暴露一处囊肿，术者左手持改良弧形喉钳夹起囊壁并提起囊肿，使囊肿远离会厌舌面，脚踩下蓝键(凝)用低温等离子喉刀头行囊壁外侧缘血管凝固，踩下黄键(切)用低温等离子喉刀头在距囊肿边缘约1 mm处切开黏膜消融，在囊肿与会厌软骨的间隙中切割分离与会厌软骨相贴的囊壁组织，完整切除囊肿(图3)。整个切除过程中注意保持喉钳对囊壁有一定的拉力。调整镜头位置，充分暴露另一处囊肿，同法完整切除囊肿。所有囊肿切除后仔细检查创面，将可疑囊壁切除或汽化，如有创面渗血，踩下蓝键彻底止血。调整镜头位置，检查有无病变残留、出血(图4)，彻底止血后创面涂少许红霉素软膏。

1.2.3 术后处理 术后立即静脉滴注地塞米松5～10 mg，以后静脉滴注抗生素及激素3天，地塞米松雾化吸入4天。6 h后可经口进冷流质饮食，24 h后进半流质饮食。术后喉镜喷雾剂喷咽，龙掌口含液漱口。术后1、3、6个月门诊复查动态鼻咽喉镜。

2 结果

术中均能清楚地暴露囊肿的具体位置及其与整个会厌的关系，还能发现术前动态鼻咽喉镜检查未发现的小囊肿，将囊肿彻底切除。术后3～5天出院，出院前复查动态鼻咽喉镜示囊肿均彻底切除，创面白色假膜覆盖(图5)，创面干净。术后均有不同程度的咽痛及咽部异物感，1周内均逐渐缓解，无术后大出血、呼吸困难等并发症发生。术后病理确诊为囊肿(图6)。术后1个月创面假膜完全脱落，术区干净、平整、光滑(图7)。术后3(图8)、6个月(图9)复查动态鼻咽喉镜均提示无复发，会厌形态、结构正常，无缺失。18例吞咽梗阻感或咽异物感完全消失，3例有不同程度咽异物感，口服百蕊颗粒清咽润喉治疗后有所缓解。

图1 术前动态鼻咽喉镜见多发会厌囊肿 图2 改良喉钳(将直的喉钳弯曲成一定角度) 图3 术中喉钳夹住囊壁并用等离子喉刀头消融 图4 术毕创面光滑，无残留 图5 术后5天创面假膜覆盖 图6 术后病理诊断会厌囊肿(HE染色 ×100) 图7 术后1个月创面假膜完全脱落 图8 术后3个月创面干净，无复发 图9 术后6个月创面干净，无复发

3 讨论

会厌囊肿手术方法包括直接钳除、超声刀、激光、电刀、双极电凝、等离子射频消融等。无论采取哪种方式，支撑喉镜下会厌囊肿手术均为主流。对于单发、小的会厌囊肿，全麻支撑喉镜下手术能够彻底切除病变，达到预期的效果，但对于多发会厌囊肿，术中往往需要反复、多次调整支撑喉镜支撑架的位置，过度用力容易引起门齿松动或脱落、舌神经损伤、颈椎损伤、严重心律失常、高血压甚至心肌梗死导致死亡[2,3]，尤其是对于颈粗短、声门高、舌根厚等困难气道，支撑喉镜暴露术野更是困难，易引起相关并发症[4]。另外，由于支撑喉镜所暴露的术野是管状和局部的，操作空间狭窄，病变器官的整体性显露差，导致术中可能出现“可见不可及”和“只见树木不见森林”两种困难局面，最终导致术中残留病变或切除过多。杨飞等[5]采用麻醉喉镜行巨大会厌囊肿手术30例，术中病变暴露良好，术后随访1年无复发。李丽娟等[6]在国产可视喉镜下用低温等离子刀行会厌囊肿手术60例，病变显露清晰，操作顺利，术后无牙齿酸痛、门齿松脱及口咽黏膜损伤，术后随访4～16个月，无复发。我们利用可视喉镜行多发会厌囊肿低温等离子射频消融手术，与以往支撑喉镜下低温等离子刀会厌囊肿切除术相比，可视喉镜在显露病变、减少咽喉黏膜损伤、降低因牵拉迷走神经引起的术中并发症等方面具有独特的优势，术后随访6个月均无复发。

可视喉镜是进行气管插管操作时使用的新型插管工具，对传统的直接喉镜进行改良，整合了视频系统，兼具直接喉镜和内镜的优点。近年来，可视喉镜在困难气道插管及急救方面应用日益广泛，被称为“解决困难气道的专家”、“气道工具的一场革命”。我们使用的STORZ可视喉镜根据上气道特点设计而成，主要由喉镜及彩色液晶显示屏构成，喉镜叶片前1/3上翘成一定角度，高清防雾摄像头及LED灯位于喉镜叶片前1/4处，由于其独特的角度设计及可视系统，可以清晰地显示咽喉结构，使其清晰地放大在液晶显示屏上，从而为咽喉手术提供良好的条件。它能使99%的患者声门暴露达C/L 1或2级(即Cormack-Lehane分级，C-L 1级：可窥及声门大部；C-L 2级：仅能窥及声门的后联合；C-L 3级：仅能窥见会厌；C-L 4级：不能窥见喉的任何部分)，即使在困难气道的情况下也能取得满意的效果[7]。

通过临床实践，我们认为可视喉镜行多发会厌囊肿手术具有以下优点：①病变暴露满意，视野广，操作空间大。可视喉镜在困难气道插管时都能取得满意的效果，暴露会厌更是轻而易举，这是我们选择可视喉镜行多发会厌囊肿手术的重要原因之一。可视喉镜因其具有独特的弧形设计及清晰的视频系统，只需轻轻挪动镜片的位置就可以良好地暴露病变所在部位，为手术创造理想的条件。②手术及麻醉并发症低。可视喉镜术野显露良好，轻轻移动镜片就可轻松暴露会厌，大大降低了上颌骨和门齿的支点力，减少咽部黏膜损伤、舌体麻木、咽喉水肿、反射性心律失常、牙齿松动等并发症的发生。因囊肿不在会厌的一处位置，若用支撑喉镜手术需反复、多次调整支撑架，不可避免地增加了损伤咽喉正常结构及全麻过程中恶性心血管事件发生的几率。③术前及术中可进行图形采集、视频录制及资料存储，便于科研与教学。低温等离子消融集切割、止血、吸引等功能于一体，术中出血少，切除病变彻底，对周围组织热损伤较小。总之，可视喉镜在多发会厌囊肿手术中具有显露良好、手术及麻醉并发症少、手术效果显著等独特的优势，值得临床推广。