腹腔镜大子宫切除术与腹腔镜辅助阴式大子宫切除术的比较

王轶群 应小燕

(江苏省镇江市妇幼保健院妇科，镇江 212001)

腹腔镜子宫切除术后恢复快，疼痛轻，住院时间短，并发症少，较传统开腹手术在美观及术后生活质量上更有优势，已广泛应用于临床[1]。目前，流行的术式为腹腔镜全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy，TLH)和腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)[2]。此2种术式在实施大子宫切除时由于空间狭小，术野欠佳等原因，手术难度增加。本文回顾性比较我院2012年1月～2016年12月120例大子宫切除术分别采用TLH或LAVH的临床资料，探讨2种手术方式的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究120例，年龄36～58岁。主要临床表现为月经量过多合并贫血36例，尿频等压迫症状12例，重度痛经31例，月经量过多合并重度痛经41例。经术前检查确诊为子宫肌瘤或子宫腺肌症等妇科良性疾病，需行全子宫切除术。手术由不同的手术医生完成，手术方式由术者根据自己的经验决定，60例全腹腔镜手术(TLH组)，60例辅助阴式手术(LAVH组)。2组一般资料无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：月经量多合并贫血，有压迫症状，痛经进行性加重，术前行宫颈HPV、TCT检查，排除宫颈病变；术前根据影像学检查及妇科查体，子宫大小≥孕12周[3]，术后子宫称重>280 g[4]。

排除标准：有内、外科合并症，病情不稳定。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

术前进行肠道准备，清洁阴道，术前12 h口服电解质散排空肠道，护士辅助灌肠。术前半小时静滴抗生素预防感染治疗。年龄>60岁的患者术前需要穿好弹力袜，需要行心肺功能检查。TLH组2例术前有轻度压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，不纳入新发SUI的统计范围之内，术前未行尿动力学检查。

TLH：全麻。常规铺巾消毒，上杯式举宫器。trocar脐部穿刺进腹，CO2气体充入腹腔，气腹压力12～15 mm Hg。腹部膨隆后，置入腹腔镜镜头。暴露子宫附件，血管闭合器靠近子宫缘依次电凝、切断右侧卵巢固有韧带、右侧子宫圆韧带、阔韧带，同法处理对侧。血管闭合器打开膀胱子宫反折腹膜，向下推开膀胱达举宫杯下方，钝、锐性分离宫旁组织暴露子宫血管，于子宫峡部水平紧贴子宫侧壁用血管闭合器电凝、切断右侧子宫动静脉，同法处理对侧子宫动静脉。双极电凝依次电凝、切断子宫主、骶韧带，双极电针沿举宫杯缘环形切断穹隆。经阴道将子宫体切碎取出，合理使用阴道拉钩。腹腔镜下用1号可吸收线连续缝合阴道残端。生理盐水冲洗盆腔，检查盆腔内有无出血点，如无误则拔除trocar，缝合trocar切口，标本送病理科检查。

LAVH：前期准备同TLH。血管闭合器将输卵管峡部、圆韧带和卵巢固有韧带切断、电凝，将阔韧带前后叶分离，将子宫静脉、动脉完全显露出来，将膀胱子宫反折腹膜剪开，向下钝性推膀胱。转至阴式手术，取下举宫器，放置阴道拉钩，牵拉宫颈，于宫颈膀胱沟水平环绕宫颈注入1:200 000肾上腺素生理盐水溶液，并于该水平环形切开黏膜层、黏膜下层，直达宫颈筋膜，钝性分离膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，库克钳钳夹右侧膀胱宫颈韧带、主韧带及宫骶韧带，电刀剪断，7号丝线缝扎残端，并加固，同法处理对侧。打开膀胱子宫反折腹膜及直肠子宫反折腹膜。库克钳钳夹右侧子宫动、静脉，电刀剪断，缝扎断端并加固，同法处理对侧。将子宫切碎后取出，1号可吸收线连续缝合盆底腹膜及阴道断端黏膜。腹腔镜下检查盆腔，生理盐水冲洗，检查无明显出血点后缝合小切口[5]。

1.3 观察指标

手术时间(从切口开始到缝合皮肤切口结束)、子宫重量(术后子宫称重)、术中出血量(按照1 ml=1 g血换算，出血量=术后纱布重量-术前纱布重量+吸引器瓶总量-冲洗量)、术后肛门排气时间、术后24 h疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、中转开腹率、并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0进行统计学分析。计数资料用χ2检验，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验。P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

TLH组3例中转开腹：3例均为盆腔内存在重度粘连，粘连分解困难，术中出血量大，超过500 ml；LAVH组无中转开腹。LAVH组手术时间明显短于TLH组(P<0.05)，2组子宫重量、术中出血量等无明显差异(P>0.05)，见表2。2组术中各1例膀胱损伤，修补处理。

2.2 术后情况

TLH组术后24 h疼痛VAS评分明显低于LAVH组(P<0.05)，2组术后排气时间无明显差异(P>0.05)。TLH组术后并发症9例，发生率15.0%(9/60)，均为术后发热。LAVH组术后并发症8例，发生率12.9%(8/60)，其中7例术后发热，检查感染指标后对症处理，体温恢复正常；1例术后下肢静脉血栓，经低分子肝素等抗凝治疗后好转，排除妇科情况后血管外科进一步诊治。见表2。

表2 2组患者术中、术后情况比较

*Fisher精确检验

2.3 随访

术后6个月开始电话随访。TLH组12例失访，48例随访6～12个月，平均6.5月，术前临床症状全部消失，7例(14.6%)新发SUI。LAVH组15例失访，45例随访6～12个月，平均6.6月，术前临床症状全部消失，4例(8.9%)新发SUI。2组术后新发SUI发生率无统计学差异(χ2=0.279，P=0.597)，建议后期盆底康复治疗。

3 讨论

3.1 手术疼痛差异的原因

术后疼痛程度往往与术后住院时间、术后恢复正常活动的时间以及患者满意程度密切相关。TLH组术后24 h疼痛VAS评分明显低于LAVH组(t=-3.216,P=0.002)，原因如下：首先，在LAVH术中需要向下经阴道牵拉子宫体；其次，TLH术中我们使用LigaSure电凝及切除组织，在LAVH的阴式部分，参照阴式全子宫切除术，我们使用库克钳、剪刀以及残端缝扎[6]。

3.2 盆腔粘连对切除子宫的影响

剖宫产以及既往手术可导致子宫下段，膀胱和腹壁之间的粘连，增加子宫切除术中膀胱损伤的风险。TLH组和LAVH组各有1例膀胱损伤，患者无盆腔手术史，但因子宫与膀胱的粘连，在分离粘连过程中发生膀胱损伤，术中自尿道注入美蓝液体，腹腔镜下见膀胱破口处有美蓝液体流出，立即行修补术，术后放置尿管1周，术后患者未主诉相关异常症状。盆腔粘连可增加膀胱损伤的风险，术者仍需要提高手术技巧，辨清解剖，在行粘连分解时避免发生损伤。

3.3 术后感染的原因分析

术后感染与多因素有关，如患者合并糖尿病、细菌性阴道病、吸烟、甾体药物的长期使用，术前住院时间长，手术时间长，术后导尿管的放置等。本研究中糖尿病患者术前均监测及控制血糖[7]，吸烟患者禁烟1个月[8]。术前准备包括备皮、阴道擦洗、术前半小时预防性使用抗生素[9～11]。发热是人体对内源性和外源性热原质的反应，在手术中释放的内热原，可以刺激前列腺素的释放，促进人体的体温调节，外源性的热原质往往来源于微生物或者其副产品，是导致患者术后发热的重要原因之一[11]。2组共16例术后发热，对症处理后体温正常。我们对发热患者监测血象等感染指标，必要时行相关微生物培养等检查，方便对症治疗。

3.4 子宫切除术对尿失禁风险的影响

2组均有患者出现新发SUI症状。子宫切除为盆底功能障碍性疾病的高危因素之一。本研究2组患者术后新发SUI发病率较低，可能与患者平均年龄<50岁有关，肌电值低于正常值30 μV的患者应继续随访，并指导患者行Kegel运动，术后3个月复查盆底表面肌电评估，必要时行盆底康复治疗。Heydari等[12，13]认为SUI与全子宫切除术有关。Bohin等[14]报道BMI>30.0，有阴道分娩史患者，有较高的尿失禁几率。另一方面，大子宫患者中，尿失禁的缓解率较高，可能因为子宫被切除后膀胱的压力解除。

全子宫切除术与尿失禁的关系目前尚不明确。全子宫切除术可能导致盆腔神经损伤，潜在增加急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)或盆腔支撑结构损伤的风险，干扰尿道括约肌机制或尿道/膀胱颈神经支配和支撑，从而增加SUI的风险。子宫切除术对尿失禁风险的影响一直是争议的话题。

3.5 大子宫切除术的难点和技术体会

无论是TLH还是LAVH，通过CO2气体形成气腹，可获得满意的手术操作空间，尽管如此，处理大子宫仍有许多困难，大子宫切除时有许多关键步骤。①trocar穿刺点比常规穿刺点向患者头部移动，以避免穿刺器刺入大子宫，同时可以提供满意的手术视野[15]。其余穿刺点相应上移，使腹腔镜镜头、手术操作孔与子宫体操作部位之间维持最佳的视野和操作距离，增加操作的有效空间；如果下腹部穿刺点仍选择麦氏点附近，手术器械通常被巨大的子宫体遮挡，无法工作。②术中选择旋切法或肌瘤剥除法，将宫体缩小，可提供更好的手术视野，也利于经阴道将宫体取出。

本研究显示TLH和LAVH均为切除大子宫安全有效的方法[16，17]。TLH术后24 h疼痛程度较LAVH轻(t=-3.216,P=0.002)，LAVH组手术时间较TLH组短(t=3.694,P=0.000)。腹腔镜下大子宫切除成功的关键和术者经验有关。2组平均时间均>120 min，故仍需熟练掌握各种能量器械的使用，掌握手术技巧，提高熟练程度，缩短手术时间，减少手术并发症。