顺铂腹腔灌注对卵巢癌的疗效评价及对PI3K/Akt信号通路的影响

刘 洪 张团英 彭文剑 肖纬宇

1.广东医科大学附属第二医院肿瘤科，广东湛江 524012；2.广东医科大学附属第一医院妇产科，广东湛江 524000

卵巢癌（ovarian cancer， OC）是女性最多见的生殖系统恶性肿瘤，早期临床表现不明显导致部分患者临床确诊时已至晚期，如何有效救治晚期卵巢癌患者、优化其治疗结局是目前妇产科研究的重点[1-2]。静脉化疗是晚期卵巢癌患者治疗的最常规手段，化疗药物减弱恶性肿瘤细胞活性并一定程度上抑制其进展，但也有统计学资料显示单纯静脉化疗在提高患者生存率方面的作用有限。卵巢癌存在腹腔广泛种植转移的生物学行为，腹腔灌注化疗可通过局部高浓度药物有效杀灭转移灶、成为当下晚期卵巢癌治疗的新途径[3-4]。为了明确腹腔灌注化疗的临床应用价值，本次研究将单纯静脉化疗、顺铂腹腔灌注联合静脉化疗分别用于临床晚期卵巢癌患者的治疗，探讨其疗效及作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年3月～2016年9月间本院收治的晚期卵巢癌患者78例，经随机数字表法分为对照组及观察组，每组各39例。对照组患者年龄37～72岁，平均（59.71±9.75）岁，体重44～71kg，平均（58.93±7.15）kg；观察组患者年龄35～74岁，平均（58.69±9.63）岁，体重47～ 72kg，平均（58.72±8.56）kg。两组晚期卵巢癌患者的年龄和体重分布差异不显著，具有可比性。所有患者或家属均签署知情同意书，医院伦理委员会批准此次研究申请。

1.2 入组及排除标准

入组标准：（1）确诊晚期卵巢癌；（2）首次诊断、院外未接受系统治疗；（3）合并癌性腹水；（4）配合并完全全部治疗，无治疗期间死亡病例。排除标准：（1）顺铂过敏；（2）合并严重心肝肾功能不全；（3）合并严重自身免疫性疾病；（4）合并其他组织脏器原发恶性肿瘤性疾病。

1.3 治疗方法

对照组患者接受晚期卵巢癌患者常规静脉化疗：多西他赛（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20080366）静脉滴注 3h，75mg/m2，d1；奥沙利铂（深圳海王药业有限公司，H20031048）静脉滴注，85mg/m2，d2；顺铂（江苏豪森药业股份有限公司，H20040813）静脉滴注，40mg/m2，d3，以 21d为 1个疗程，至少治疗3个疗程。

观察组患者在对照组基础上接受顺铂腹腔灌注联合静脉化疗：超声引导下对患者进行腹腔穿刺，中心静脉导管留置，顺铂75mg/m2，溶于0.9%氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，H20056626）1500mL中，通过循环热灌注治疗仪加热并行腹腔循环热灌注，嘱患者间隔15min变换体位以利于药物在腹腔中均匀分布。灌注过程中联合应用庆大霉素（成都利尔药业有限公司，H51022523）抗感染，利多卡因（北京紫竹药业有限公司，H11022388）联合地塞米松（成都天台山制药有限公司，H51020723）抑制疼痛、缓解腹腔粘连。

1.4 疗效评价

治疗3个疗程后，采用实体瘤疗效评价标准RECIST1.1评估两组患者的近期疗效[5]，包括CR（所有可测量的病灶均消失）、PR（双径可测量病灶最大两垂直径乘积之和降低≥50%，单径可测量病灶最大径之和降低≥50%）、SD（双径可测量病灶最大两垂直径乘积之和降低＜50%或增大＜25%，无新病灶）和PD（双径可测量病灶最大两垂直径乘积之和增大≥25%，或无新病灶）四类，总有效率=CR率+PR率。治疗前后，抽取两组患者的肘静脉血，抗凝并取血清，采用酶联免疫吸附法检测其中卵巢癌相关肿瘤标志物的含量，包括人附睾蛋白4（HE4）、细胞角蛋白19片段（CYDRA21-1）和组织特异性抗原（TPS）。

1.5 腹水中PI3K和Akt蛋白表达[6]

治疗前、治疗3疗程后，均抽取两组患者的癌性腹水标本，采用Western-blot法检测其中PI3K/Akt信号通路分子PI3K和Akt蛋白的表达量，具体步骤如下：测定细胞总蛋白→50µg总蛋白标本加入12%聚丙烯胺凝胶中电泳→5%牛奶室温封闭1h→PI3K一抗、Akt一抗孵育过夜→洗膜后室温用辣根过氧化酶标记的二抗孵育1h→洗膜、显影曝光→以β-actin作为内参，对PI3K和Akt条带进行半定量分析。设置对照组治疗前PI3K和Akt蛋白表达量为标准值100，计算不同组及不同时间点上述蛋白的具体表达量。

1.6 统计学处理

CR、PR、SD和PD属于等级资料，以频数表示，比较采用秩和检验。总有效率属于计数资料，以百分数（%）表示，比较采用Ridit及χ2检验。卵巢癌相关肿瘤标志物、PI3K/Akt信号通路相关分子属于计量资料，以（±s）表示，比较采用t检验。数据处理选择软件SPSS25.0，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期卵巢癌患者的近期疗效比较

治疗3个疗程后，两组患者的疗效差异显著，观察组患者的总有效率高于对照组患者（P＜0.05）。见表1。

表1 晚期卵巢癌患者的近期疗效比较[n（%）]

表2 治疗前后血清中卵巢癌相关肿瘤标志物含量的比较（±s）

表2 治疗前后血清中卵巢癌相关肿瘤标志物含量的比较（±s）

注：与治疗前比，*P＜0.05

组别 n HE4（pmol/L） CYDRA21-1（ng/mL） TPS（U/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 39 412.83±46.72 271.52±30.97* 7.93±0.86 5.83±0.61* 70.71±8.54 56.88±6.21*观察组 39 409.65±43.96 194.66±22.85* 7.85±0.83 4.11±0.48* 70.69±7.83 48.95±5.76*t 0.310 12.471 0.418 13.838 0.011 5.847 P 0.379 0.000 0.339 0.000 0.496 0.000

表3 治疗前后腹水中PI3K/Akt信号通路相关分子表达量的比较（±s）

表3 治疗前后腹水中PI3K/Akt信号通路相关分子表达量的比较（±s）

注：与治疗前比，*P＜0.05

组别 n PI3K Akt治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 39 1.00±0.12 0.91±0.10* 1.00±0.11 0.91±0.10*观察组 39 1.00±0.11 0.85±0.09* 1.01±0.12 0.82±0.09*t 0.001 2.785 0.384 4.178 P 0.999 0.008 0.703 0.000

2.2 治疗前后血清中卵巢癌相关肿瘤标志物含量比较

治疗前，两组患者血清中HE4、CYDRA21-1和TPS含量的差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个疗程后，两组患者血清中HE4、CYDRA21-1和TPS的含量均低于治疗前（P＜0.05），且观察组患者血清中HE4、CYDRA21-1和TPS的含量低于对照组患者（P＜0.05）。见表2。

2.3 治疗前后腹水中PI3K/Akt信号通路相关分子表达量的比较

治疗前，两组患者癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表达量差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个疗程后，两组患者癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表达量均低于治疗前（P＜0.05），且观察组患者癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表达量低于对照组患者（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

卵巢癌无早期特异性表现，故临床70%以上患者确诊时已属于晚期。静脉化疗是晚期卵巢癌的标准治疗方案，但并非所有患者均可达到满意效果，部分患者的远期疗效并不理想。卵巢癌患者具有肿瘤细胞腹腔散播及转移的特性，不仅可引起腹腔积液[7-8]，且是治疗后复发的危险因素，故近年较多学者提出将腹腔化疗加入整体治疗方案中。腹腔灌注化疗是将化疗药物注入腹腔，通过局部药物的高浓度提高肿瘤细胞的杀灭效率[9-10]。本次研究将顺铂腹腔灌注联合静脉化疗用于临床晚期卵巢癌患者中，以期明确该治疗方案的疗效抑制具体作用机制，为后续同类患者的治疗提供实践依据。

3个疗程后，首先对比两者患者疗效发现：与对照组比较，观察组患者治疗后总有效率较高，证实在静脉化疗基础上加入顺铂腹腔灌注可更为有效地提升晚期卵巢癌患者的近期疗效，明确了该治疗模式的可行性及高效性。血清中存在较多与卵巢癌直接相关的因子，检测其含量可辅助诊断卵巢癌并量化判断疾病严重程度，是客观反映临床疗效的另一有效手段。HE4是用于卵巢癌诊断的特异性指标，在正常人体内含量极低，而在疾病发生早期与晚期均可显著分泌[11-12]。CYDRA21-1是上皮来源性质的肿瘤标志物，已经有研究证实其在早期卵巢癌患者中含量上升不显著，而在中晚期卵巢癌患者血清中含量大幅上升，其含量改变可用于患者病情判断[13]。TPS是细胞角蛋白18C的可溶性片段，也是上皮类肿瘤标志物，其高表达是卵巢癌存在的标志之一[14]。本次研究发现：两组治疗后血清中HE4、CYDRA21-1和TPS的含量均较治疗前降低，且观察组治疗后上述指标含量下降程度更甚，量化证实顺铂腹腔灌注化疗联合静脉化疗方案的高效性。

关于顺铂腹腔灌注化疗的作用机制研究，目前仍属探索阶段。根据美国癌症协会的报道，超过90%的癌症死亡患者在一定程度上与耐药相关，顺铂是耐药的典型代表，耐药的机制尚不明确，但与PI3K/Akt信号通路激活及顺铂在癌细胞的浓度较低密切相关。目前已知PI3K/Akt信号通路在多种恶性肿瘤发生发展中扮演重要角色，PI3K作为该通路的始动因素，通过与多种具有酪氨酸激酶活性的癌性蛋白结合而引起细胞形态改变、凋亡受阻和过度增殖[15-16]；Akt是PI3K的下游信息分子，具有抑制凋亡基因表达，增强抗凋亡基因表达，促进细胞周期进展和促进细胞增殖等作用[17-19]。已经有研究证实PI3K/Akt信号通路在卵巢癌等多种恶性肿瘤中存在异常激活，体外研究显示，给予PI3K/Akt信号通路抑制剂LY284002及顺铂，可明显抑制肺癌细胞的生长，诱导肺癌细胞的凋亡，且呈剂量依赖性关系[20-21]。本次研究对比不同治疗下卵巢癌患者癌性腹水中PI3K/Akt信号通路相关分子的表达情况，以期明确顺铂腹腔灌注发挥作用的途径，结果显示两组患者治疗后癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表达量均较治疗前明显减少，且观察组治疗后上述蛋白表达量降低程度更甚，说明以下几点：（1）本次纳入的卵巢癌患者的PI3K/Akt信号通路处于激活状态，患者机体已存在不同程度的耐药性；（2）基于常规静脉化疗上，顺铂腹腔灌注这种直接的给药方式可能增加了进入癌细胞的顺铂浓度；（3） 顺铂腹腔灌注更为有效地抑制PI3K/Akt信号通路活性，可能也与癌细胞的顺铂浓度增高有关，浓度增高的顺铂更有利于抑制细胞的转录及翻译，抑制PI3K和Akt表达，这或许其实现治疗作用的机制之一。

综上所述，晚期卵巢癌患者接受顺铂腹腔灌注治疗，可有效提升近期疗效并抑制卵巢癌相关肿瘤标志物表达，其具体疗效的实现与抑制PI3K/Akt信号通路活性直接相关。