老年坠积性肺炎多重耐药菌感染相关因素分析

谢朝云，李耀福，熊芸，蒙桂鸾，杨怀，杨忠玲

(贵州医科大学第三附属医院：1感染管理科，3检验科，都匀 558000；2贵州省人民医院感染管理科，贵阳 550002)

坠积性肺炎是老年住院患者常见呼吸道并发症之一，由于感染时间长，反复发作，长期反复使用抗菌药物，因此多重耐药菌(multiple drug resistant bacterium，MDRB)检出增多，感染病原菌耐药性高，治疗效果差[1]，是老年重症患者直接与间接死亡的重要原因。研究显示坠积性肺炎病死率达33%～70%[2]。MDRB是对≥3类抗菌药物获得性耐药的病原菌，老年坠积性肺炎患者MDRB感染已成为临床日渐突出的问题[3]，但感染相关因素的临床研究目前较少。为此，我们对老年坠积性肺炎患者MDRB感染的影响因素进行了分析，以期为临床防治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年2月至2018年7月贵州医科大学第三附属医院老年住院坠积性肺炎患者622例,其中男性387例，女性235例, 年龄61～93(71.59±7.75)岁。根据是否从其临床感染标本中分离出MDRB菌株，分为MDRB组与非MDRB组。MDRB菌株包括耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin resistantstaphylococcusepidermidis，MRSE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistantstaphylococcusaureus，MRSA)、产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistantenterococci，VRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科菌(carbapenem resistantenterobacteriaceae，CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍氏不动杆菌(carbapenem resistant acinetobacterbaumannii，CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(multidrug resistant/pan-drug resistantpseudomonasaeruginosa，MDR/PDR-PA)。排除标准：未采集标本送细菌培养与药敏试验或标本采集不正确；临床病历资料未记录或记录不详。

1.2 诊断标准

老年坠积性肺炎诊断标准：老年住院患者(年龄>60岁)住院期间出现频繁咳嗽，气促，痰多(每天>30 ml)，呼吸困难加重，肺部闻及干湿性啰音。体温>38℃，外周血白细胞增多，中性粒细胞比例增高，降钙素原水平升高。胸片或肺部CT检查有炎性改变，排除其他肺部疾病可诊断为坠积性肺炎[4]。

1.3 方法

逐一记录每位患者的年龄、性别、既往病史和现病史、吸烟史、急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ，APACHEⅡ)评分、抗菌药物使用情况、检验结果等。所有患者均在纤维支气管镜下，用无菌方法采集肺内深部痰液，置于无菌容器中立即送验。送检的所有痰标本均通过镜检筛查，白细胞>25个/低倍视野，鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，或鳞状上皮细胞与白细胞比例<1∶2.5，确定为合格痰标本，否则重新采集。合格痰标本按照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行分离、培养、鉴定及药敏试验操作。应用Phoenix-100全自动细菌鉴定药敏系统鉴定菌株，药敏试验结果判断按照美国临床和实验室标准化协会(clinical and laboratory standards institute，CLSI)标准判断，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大肠埃希菌ATCC35218。连续2次采集标本培养出相同菌株，且比例占优势的细菌视为致病菌。MDRB参照国际专家建议进行判断[5]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计数资料用例数(百分率)表示，组间比较用χ2检验。单因素分析有统计学意义的因素带入logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 老年坠积性肺炎感染病原菌分离情况

在622例老年坠积性肺炎患者深部痰标本中共分离出病原菌485株，其中革兰氏阳性球菌121株，占24.95%，革兰氏阴性杆菌343株，占70.72%，真菌21株，占4.33%，具体结果见表1。

表1老年坠积性肺炎病原菌构成情况

Table 1 Constituent ratio of pathogenic bacteria in elderly

patients with hypostatic pneumonia (n=485)

Pathogen n(%)Gram-positive cocci121(24.95) Staphylococcus aureus65(13.40) Suspected enzyme-negative staphylococci47(9.69) Streptococcus pneumoniae9(1.86)Gram-negative bacilli343(70.72) Escherichia coli94(19.38) Klebsiella pneumoniae87(17.94) Pseudomonas aeruginosa88(18.14) Acinetobacter baumannii36(7.42) Enterobacter cloacae17(3.51) Klebsiella pneumoniae13(2.68) Serratia marcescens8(1.65)Fungus21(4.33) Candida albicans21(4.33)

2.2 老年坠积性肺炎患者MDRB菌株情况

在分离出的病原菌485株中,符合MDRB菌株167株，检出率34.43%(167/485)。其中ESBLs 84株(同为CRE 2株)，占50.30%；MDR/PDR-PA 37株，占22.16%；MRSA 19株，占11.38%；MRSE 14株，占8.38%；CR-AB 13株，占7.78%；未检出VRE。在检出167株MDRB中26例为两株MDRB混合感染，故MDRB感染病例为141例。

2.3 MDRB危险因素的单因素分析

单因素分析显示年龄(>70岁)、慢性肺部感染、慢性心脑血管病、糖尿病、病程(>15 d)、APACHEⅡ评分>20分、昏迷、吸烟史、抗菌药物使用时间(>7 d)、抗菌药物使用种类(≥3种)、血糖(≥11.1 mmol/L)等是老年坠积性肺炎MDRB感染危险因素(P<0.05), 而半坐卧位、雾化吸入与口腔护理是老年坠积性肺炎MDRB感染保护因素(P<0.05;表2)。

2.4 多因素logistic回归分析

以年龄、慢性肺部感染、慢性心脑血管病、糖尿病、病程、APACHEⅡ评分、昏迷、卧位、雾化吸入、口腔护理、抗菌药物使用时间、抗菌药物使用种数、血糖为自变量，是否MDRB感染为因变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示慢性肺部感染与联合使用抗菌药物(≥3种)是老年坠积性肺炎MDRB感染的独立危险因素。雾化吸入与口腔护理是老年坠积性肺炎MDRB感染的独立保护因素(表3)。

3 讨 论

坠积性肺炎为老年患者的常见并发症，不仅增加患者及家庭经济负担，还直接影响预后，其感染病原菌也有特点。本研究得出的结果与章群等[6]报道的坠积性肺炎病原菌以革兰氏阴性菌为主相似,但革兰氏阴性菌70.72%(343/485)，占比较高，各种病原菌构成比也不相同。随着大量广谱抗菌药物的应用，坠积性肺炎感染病原菌对常用抗菌药物的耐药性逐年上升，MDRB菌株也在增多，已成为防治坠积性肺炎的难题[7]。本研究显示老年坠积性肺炎MDRB感染率达34.43%(167/485)，水平较高，其中ESBLs、MDR/PDR-PA、MRSA检出率较高[8]，临床医师应根据老年坠积性肺炎MDRB感染的特点，早期痰液送病原学检查，应根据病原学与药敏结果选用抗菌药物治疗。

慢性肺部感染可使患者机体免疫功能下降，肺功能减退,呼吸运动减弱，支气管纤毛运动不力,气道内痰液排出困难,气道易梗阻,从而发生细菌繁殖[9]。袁侨英等[10]研究显示，慢性心血管疾病也可增加肺部感染，再加上慢性心肺疾病常反复发病, 反复肺部感染又加重肺部炎性分泌物瘀积，从而使得感染难以控制，需多次联用抗菌药物，抗菌药物的诱导可使病原菌产生各种耐药基因和灭活酶，导致MDRB感染[11-14]。提高病原学送检率,根据细菌培养合理使用抗菌药物,可减少不合理联用抗菌药物，降低坠积性肺炎MDRB感染[15]。口腔内定植细菌较多，相当部分为MDRB，是坠积性肺炎感染病原菌重要来源之一，如果不及时清洁，口腔内病原菌异常增殖,易导致患者并发坠积性肺炎，口腔护理可清除口腔内致病菌，减少MDRB经口腔移位于下呼吸道，从而减少坠积性肺炎的发生[16]。痰液引流不畅也易并发坠积性肺炎,导致迁延难愈,反复发作,感染病原菌耐药性升高[17],雾化吸入可稀释痰液，使得黏稠度下降，利于痰液排出,减少MDRB感染[18]。本研究多因素logistic回归分析结果也表明慢性肺部感染与联合使用抗菌药物(≥3种)是老年坠积性肺炎MDRB感染的独立危险因素；雾化吸入与口腔护理是老年坠积性肺炎MDRB感染的独立保护因素。本研究不足之处在于，研究病例数较少，可比性和均一性存在不足，可能对结果影响较大，因此结论有待进一步大样本前瞻性多中心研究验证。

综上所述，老年坠积性肺炎MDRB感染与多因素相关，其中慢性肺部感染与联合使用抗菌药物≥3种是老年坠积性肺炎的主要危险因素，临床应重点关注慢性肺部感染患者，合理使用抗菌药物，同时做好口腔护理，采取雾化吸入排痰等为主的综合措施减少其MDRB感染。

表2 单因素分析老年坠积性肺炎MDRB感染因素

MDRB: multiple drug resistant bacterium; APACHE: acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ

表3 多因素logistic回归分析老年坠积性肺炎MDRB感染因素

MDRB: multiple drug resistant bacterium