小探头超声内镜在上消化道隆起性病变诊疗中的应用

汤建伟

江苏省人民医院溧阳分院消化内科，江苏溧阳 213300

消化道隆起性病变在常规内镜检查下容易被检出[1]，但内镜和活检往往只能够有效鉴别诊断浅表黏膜的病变，对疾病的起源、大小、性质及浸润情况等检查效果欠佳，因此对于黏膜表面完整连续但位置较深的部分疾病无法明确诊断[2]。小探头超声内镜能够通过内镜活检的孔道插入完成扫查，能清晰的显示患者病变的位置、起源、大小形状、边缘和回声性质等，能够有效鉴别病变的良恶性，同时痛苦小更易于接受[3]，因此，小探头超声内镜越来越多的应用于上消化道隆起性病变的诊断和鉴别诊断中[4]。本次研究通过对2017年7月至2018年7月期间64例上消化道隆起性病变的小探头超声内镜检查结果进行回顾性分析，探究小探头超声内镜在上消化道隆起性病变诊疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

64例患者均通过常规内镜检查后提示上消化道隆起性病变，并经活检等方式明确诊断。患者中男35例，女29例，年龄为26～83岁，中位年龄为54.5岁。

1.2 检查方法

所有患者术前禁食6～8 h，禁水3 h，采用常规术前准备，采用静脉注射麻醉后通过电子胃镜检查明确病变位置，通过内镜活检孔道插入小探头超声探查，其中电子内镜主机为Olympus EU ME-1型，探头为OLYMPUS UM-2R，直径2.2 mm，频率为12 MHZ、20 MHZ。采用直接接触法或持续冲水法进行腔内超声检查，记录上消化道黏膜病灶的起源层次、部位、病变性质、浸润情况、管壁外压迫情况、回声情况、边缘状况、液化暗区等，根据患者的超声影像特征做出诊断。64例患者中有42例患者通过内镜下治疗，包括内镜下黏膜剥离、黏膜切除、高频电凝切除等方式，4例患者采用外科手术切除并进行病理检查，18例患者选择随访观察，通过内镜下活检明确病理诊断。

2 结果

2.1 病变类型及分布

64例患者中共检查出74个上消化道隆起性病变，其中食管病变23例，占31.1%，胃部病变45例，占60.8%，十二指肠病变6例，占8.1%，按照病理类型看，主要以间质瘤20例（27%）和平滑肌瘤14例（21.6%）病变为主，详见表1。

表1 小探头超声内镜诊断结果（n）

2.2 小探头超声内镜检查上消化道隆起性病变的特征和诊断情况

间质瘤共20例，诊断符合19例，符合率为95%，主要超声表现为低回声， 可呈均匀或不均匀回声，平滑肌瘤共16例，诊断符合15例，符合率为93.8%，主要超声表现为均匀低回声，呈椭圆或不规则形，边界清，有低回声包膜，两种病变在超声下区别存在一定难度；炎性增生共5例，诊断符合4例，符合率为80%，主要超声表现为粘膜层的低回声或等回声团块，与周围界限不明显等均未突破粘膜下层；息肉共9例，诊断符合8例，符合率为88.9%，主要超声表现为粘膜层或黏膜肌层低回声，向内突出，边界清楚且壁管等各层结构完整；异位胰腺共3例，诊断符合3例，符合率为100%，主要超声表现为不均匀中、高回声，内部无回声或有管道样结构，边界不清；恶性肿瘤共7例，诊断符合6例，符合率为85.7%，主要超声表现为管壁单层或多层局部增厚、模糊或中断，可呈不均匀低回声，形态不规则且与周围组织分界不明，可累及全管壁结构；脂肪瘤共3例，诊断符合2例，符合率为66.7%，主要超声表现为黏膜下层呈均匀高回声块，边界清；囊肿共7例，诊断符合7例，符合率为100%，主要超声表现为粘膜下层均匀无回声表现，包膜完整边界清，后方可见回声增强，压之变形；乳头状瘤共1例，诊断符合1例，符合率为100%；腔外压迫共2例，诊断符合2例，符合率为100%，主要超声表现为消化道管壁结构正常，超声可见不均匀低回声的壁外器官或肿瘤组织；Brunner腺增生共1例，诊断符合1例，符合率为100%，主要超声表现为黏膜层存在高回声表现，可见内部有筛网状结构。诊断结果的总准确率为89.2%，详见表2。根据超声结果对42例患者进行了内镜下治疗， 4例患者转为外科手术切除，其中内镜治疗的患者均未出现穿孔、大出血等严重并发症。

表2 小探头超声内镜诊断上消化道隆起性病变准确率（n,%）

3 讨论

上消化道隆起性病变在临床上较常见，主要是发生于黏膜、粘膜下组织的病变及壁外器官组织的压迫引起的隆起[5]，病变较隐匿且无明显临床表现[6]，对于消化道癌变的患者可以通过胃镜进行组织活检，大多数腔外压迫或粘膜下病变的患者无法通过胃镜得到有效的诊断，尤其是盲目深层获取病理组织时增加了患者出血甚至穿孔的风险[7]。

超声内镜是通过安装在内镜顶端的超声探头，直接对病变部位进行直接观察，并通过超声扫描获得壁层及相邻组织脏器的超声特征，了解病灶的来源、层次及壁内壁外的压迫情况[8]，对明确诊断、术前分期及治疗方法均具有指导意义。超声内镜包括专用超声内镜及小探头超声内镜，探头能直接接触病变部位，并且高频探头能提高图像的分辨率，有利于细小病灶和表浅病灶扫查[9]，消化道组织管壁中不同结构分层声像图不同[10]，因此本研究在12 MHZ及20 MHZ的频率间切换，对不同病灶选用合理的频率，多层面、多角度扫查。但仍有研究发现[11]，对于直径较大、病灶回声和边界显示不清晰以及存在邻近脏器受累和淋巴结转移的状况，小探头超声内镜的检查仍有一定的局限性。

本次研究中，上消化道隆起性病变主要发生在食管及胃部，且以良性病变为主，其中食管以间质瘤和平滑肌瘤为主，胃部病变则以间质瘤和恶性肿瘤最多；息肉、恶性肿瘤及腔外压迫也是常见的消化道隆起性病变。有研究指出间质瘤和平滑肌瘤主要起源于黏膜肌层，且大多表现为不均匀的低回声图像[12]，因此间质瘤和平滑肌瘤的区别存在一定困难[13]，但本组病例，小探头超声内镜对此二者诊断符合率均超过90%，提示小探头超声内镜对上消化道间质瘤和平滑肌瘤的诊断价值较高。此外，慢性炎症和早期癌变的超声表现以黏膜增厚、高回声或稍低回声为主，大多黏膜下层完整[14]，因此明确此类病变的诊断需要依赖于内镜窄带成像术或化学染色靶向活检[15]。而对于异位胰腺、囊肿、淋巴瘤等具有明显特征的病变，小探头超声内镜的诊断符合率可达100%。

研究指出[16]，小探头超声内镜对粘膜下病变的来源、性质的检出准确度较高，通过超声内镜能明确肿物的大小边界，因此对于直径较小的非固有肌层起源的病变，采用内镜下治疗能有效减少手术并发症的发生[17]，对于直径较大或固有肌层的病变来说，由于肿瘤直径大或位置较深，容易导致出血、穿孔等并发症，因此可以考虑外科手术切除[18]。

综上所述，通过小探头超声内镜具有安全无创、方便操作、准确性高等优势，能明确上消化道隆起性病变患者的病灶情况，清晰的了解病变性质、起源，对明确病变诊断、治疗方式的选择具有重要临床价值。