临床输血病历质量调查分析

凌止发 李小平 罗巧彦

摘 要：目的 调查医院输血病历存在的问题，分析不合理原因，提高临床输血质量。方法 以《病历书写基本规范》《医疗机构临床输血管理办法》《临床输血技术规范》《医院输血管理检查评分表》为依据，随机抽查我院2017年1月～12月临床用血科室的466份输血病历，对输血有关记录的完整性、输血适应证、输血不良反应进行分析。结果 共抽取病历466份，其中手术科室224份，非手术科室242份；手术科室与非手术科室输血相关记录不合格率相比较，差异有统计学意义（P<0.05），以输血治疗同意书记录缺陷为主；非手术科室输血合理率（93.80%）高于手术科室（89.73%），但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 部分临床医生对输血病历质量的重要性认识不足，医院应加强对临床输血病历质量的检查、分析和改进，加强医务人员输血知识的培训，不断提高临床输血的科学性和规范性。

关键词：临床输血；病历质量；输血记录

中图分类号：R457.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.038

文章编号：1006-1959（2018）23-0133-03

Abstract：Objective To investigate the problems existing in clinical blood transfusion medical records in hospital ，analyze unreasonable reasons and improve the quality of clinical blood transfusion. Methods "Basic Writing Norms of Medical Records""Medical Institutions Clinical Blood Management Method""Clinical Blood Transfusion Technical Specifications" and "Hospital Transfusion Management Examination Score" were used as the main basic for the survey. A total of 466 blood transfusion records of clinical blood department from January to December 2017 were randomly selected. Integrity of blood transfusion records， transfusion indications and adverse transfusion reactions were analyzed.Results A total of 466 cases were selected， including 224 surgical departments and 242 non-surgical departments；The difference between the surgical department and the non-surgical department in blood transfusion-related records was statistically significant（P<0.05）， and the blood transfusion treatment consent record was the main defect； the non-surgical department blood transfusion rate（93.80%） was higher than the surgery department（89.73%）， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Some clinicians have insufficient understanding of the importance of blood transfusion medical records. The hospital should strengthen the examination， analysis and improvement of clinical blood transfusion medical records， strengthen the training of medical personnel's blood transfusion knowledge， and continuously improve the scientific and normative clinical blood transfusion.

Key words：Clinical blood transfusion；Medical record quality；Blood transfusion record

臨床输血（clinical blood transfusion）是抢救生命、治疗疾病的重要医疗手段之一，但同时也是一把双刃剑，在治疗患者的同时，也会带来巨大的输血风险[1]。病历是临床治疗疾病、抢救患者实施过程的最原始文字记录，在输血治疗中，输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等情况将可能埋下医疗纠纷隐患。认真做好输血病历的规范化工作，不仅是安全输血的需要，也是对患者、医护人员、医院及血站合法权益的保障。为了解本院临床输血病历情况，对本院466份输血病历进行调查分析，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 抽取2017年1月～12月川北医学院附属医院临床用血科室住院患者输血病历共466份，含手术科室（包括外科、产科等16个科室）输血病历224份、非手术科室（包括血液内科、消化内科、感染科等17个科室） 输血病历242份。

1.2调查内容 输血病历质量调查的主要内容包括《输血治疗同意书》的签署、《输血申请单》的填写、输血前相关检查、输血前评估、输血过程记录、输血后疗效评价、输血过程护理观察记录以及输血不良反应报告情况。

1.3评价指标

1.3.1病历评价标准 根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》医疗机构临床输血管理办法》《临床输血技术规范》以及四川省《医院输血管理检查评分表》。

1.3.2不合格情况 ①输血治疗同意书未填写完整或无家属、医生签字等；②输血申请单未完整填写，包括主治医师及上级医师手写签字；③输血前未对输血感染指标（乙肝标志物、HCV、HIV、梅毒）进行检测；④病历未在输血前进行输血前评估或输血指征不合理；⑤病历中没有输血记录或记录时间、输注血液类型、剂量、起止时间与实际不符；⑥输血后24 h内没有对患者进行输血后疗效评价；⑦输血过程中无护理观察记录或与实际情况不符；⑧输血不良反应发生后未及时上报。

1.4统计学处理 采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料采用？字2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同性质科室输血记录不合格情况比较 466份病历中有203份记录不合格，主要是输血治疗同意书填写不完整、输血后疗效评价不合格。手术科室输血相关记录不合格率较非手术科室输血相关记录不合格率高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2不同科室输血合理性比较 手术科室23份病历存在输血不合理，其中红细胞输注不合理12份，血浆输注不合理11份；非手术科室15份病历存在输血不合理，其中红细胞输注不合理1份，血浆输注不合理14份。手术科室输血合理率（89.73%）低于非手术科室（93.80%），但两者比较差异无统计学意义（？字2=2.57， P=0.11）。

3讨论

病历是患者住院期间诊治过程的全面记录，是医疗行为的唯一载体，具有重要的法律意义。在临床输血治疗过程中，临床医生有重治疗而轻记录结果的情况存在，因此，输血病历不完整的现象普遍存在[2，3]。病历书写不及时、不规范、不完整等有可能带来医疗纠纷。因此，提高临床输血病历的质量，对提高输血合理性、降低医疗纠纷有积极作用。

输血病历规范化是确保受血者安全不可缺少的重要环节，是体现医疗机构临床用血规范和合理用血的水平。本次调查显示，输血病历相关记录填写不完整性比例达到43.56%（203/466），其中手术科室输血病历相关记录填写不完整性达到52.68%，非手术科室输血病历相关记录填写不完整性比例为35.12%，其中主要问题出现在输血治疗同意书的签署不完整或主治医生未签字、输血记录对输注起止时间、血液类型、剂量等内容记录不完整、输血后疗效评价未记录或评价不及时等。这些记录不完整反映出部分医务人员对输血风险认识不深，对细节不够重视。输血前感染标志物的检查和输血不良反应的处理及上报都未发现不合格的情况，说明临床医务人员对这两个方面的内容做到了足够的重视。

本次调查显示我院仍存在输血不合理的情况，手术科室输血合理率为89.73%，非手术科室输血合理率为93.80%，非手术科室输血合理率高于手术科室，与林振平[4]等对40篇关于输血合理性的文献分析得出外科合理输注比例最低的结果基本一致，但本研究中两者比较差异无统计学意义，可能原因为调查病历数量太少所致。本次调查发现输血不合理主要体现在血浆输注，其次是红细胞输注，没有发现血小板和冷沉淀输注不合理现象。结合相关文献及本研究调查分析原因可能是：①部分临床医生对《临床输血技术规范》中关于血液制品输注适应证的掌握欠佳[5]；②部分临床医师经验不足， 针对失血表现出的症状体征判断不准， 造成红细胞过量输注[6，7]；③临床上依然存在用血浆进行营养支持、扩充血容量和补充蛋白的现象[8]；④临床用血审核不严格，缺乏严格的审核机制。

针对此次调查发现的问题，我们认为需要从以下几个方面加强管理：①发挥医院临床输血管理委员会的职能。管理委员会定期对医院输血病历进行检查，对存在的问题进行分析总结，提出改进措施，并进行追踪和成效评价。②完善临床输血质量管理体系文件，建立临床用血分级管理制度和科室用血指征的制定。③加强医务人员输血法律法规、输血病历书写、临床输血知识等培训。

综上所述，针对输血病历调查发现的问题归纳总结，在医院输血管理委员会的指导下，提出改进措施，对医务人员进行相关知识培训，不断进行改善，才能够使输血合理、输血病历书写规范。

参考文献：

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[2]孙如鹏，许树根，张庆云，等.某医院临床输血病历质量缺陷分析[J].中国病案，2014，15（1）：20-22.

[3]包建国，陈靖.浅析临床输血管理及规范输血病历书写[J].临床血液學杂志，2016，29（4）：330-331.

[4]林振平，刘慧南，蔡旭兵，等.我国临床输血合理性文献的研究结果分析[J].医学与哲学（B），2015，36 （1）：51-54.

[5]李建武，戴芳.发生不合理输血的原因与促进合理用血的策略分析[J].临床血液学杂志（输血与检验），2017，30（1）：138-140.

[6]许靖，许忆新，吴小梅.发生不合理输血的原因探讨及促进合理用血的对策[J].中国输血杂志，2015，27（3）：286-289.

[7]吴秀娟，金桂荣，韩娜，等.输血前合理性用血监管流程的建立和效果[J].中国输血杂志，2016，28（10）：1188-1190.

[8]熊永芬，吴斌，谭璐，等.武汉地区某大型三甲医院临床用血情况调查与结构分析[J].临床输血与检验，2017，19（6）：547-560.

收稿日期：2018-9-12；修回日期：2018-9-25

编辑/肖婷婷