急性腔隙性脑梗死与颈部动脉狭窄的相关性及危险因素分析

戴琦 郑建军 金银华

摘 要：目的 探讨急性腔隙性脑梗死与颈部动脉狭窄的关系以及LI发病的危险因素。方法 选取2015年6月～2018年4月在宁波市第二医院神经内科确诊的急性LI患者162例，根据发现的梗死病灶数目分为A组（病灶数目≤3个）115例和B组（病灶数目>3个）47例，记录病灶的位置、数目，同时选取75例阴性患者为对照组，记录颈部动脉狭窄情况，分析急性LI发病与颈部动脉狭窄的相关性，以及患者的年龄、性别、严重心律失常、高血压病、糖尿病、高脂血症、嗜烟、酗酒等因素与LI发病的关系。结果 A组与B组病灶的分布比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组、B组与对照组之间的颈部动脉狭窄率比较，差异有统计学意义（P<0.05），但狭窄位置差异无统计学意义（P>0.05）。急性LI病灶数量与动脉狭窄程度的Spearman相关系数为0.25（P<0.05）。急性LI发病的独立危险因素是糖尿病（OR=2.391，P<0.05）和嗜烟（OR=2.865，P<0.05）。结论 急性LI病灶数目与颈部动脉狭窄程度存在弱正相关性，有效控制血糖水平、尽早戒烟可能对急性LI的二级预防有利。

关键词：腔隙性脑梗死；颈部动脉狭窄；糖尿病；嗜烟

中图分类号：R743.3；R543.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.019

文章编号：1006-1959（2018）23-0067-05

Abstract：Objective To explore the relationship between acute lacunar infarction and carotid artery stenosis and analysis risk factors of LI. Methods A total of 162 patients with acute LI diagnosed in our hospital were selected and divided into group A （number of lesions≤3） 115 cases and group B （number of lesions>3） 47 cases，according to the number of infarcted lesions. The location and number of acute lesions were recorded. 75 case-negative patients were selected as the control group at the same time. Cervical artery stenosis of all subjects was recorded. The correlation between the incidence of acute LI and carotid artery stenosis was analyzed. The risk factors about age， sex， severe arrhythmia， hypertension， diabetes， hyperlipidemia， smoking and alcoholism were analyzed as well. Results There was no statistical difference between the A and B group （P>0.05）. There was a significant difference in the stenosis rate between the A， B and the control group （P<0.05）， but the artery stenosis position was not statistically significant （P>0.05）， and the Spearman correlation coefficient between the number of acute LI lesions and the degree of arterial stenosis was 0.25 （P<0.05）. The independent risk factors for acute LI were diabetes （OR=2.391，P<0.05） and smoking （OR=2.865，P<0.05）. Conclusion There is a weak positive correlation between the number of acute LI lesions and the extent of carotid artery stenosis. Effective control of blood glucose levels and early cessation of smoking may be beneficial for secondary prevention of acute LI.

Key words：Lacunar infarction；Carotid artery stenosis；Diabetes；Smoking

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）是较常见的脑血管疾病，通常起病较隐匿，短期内功能恢复完全而容易被临床所忽视。近年来，积累的循证医学证据提示LI患者的死亡率、抑郁以及痴呆的发病率随着随访时间延长而逐渐上升[1]。此外，普遍认为LI是因单个穿支小动脉病变引起，大动脉粥样硬化所致的穿支小动脉闭塞常常被忽视。磁共振扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是目前诊断急性LI的金标准，CT血管造影（CT angiography，CTA）检查便捷快速、安全无创，是评估动脉粥样硬化病变的重要手段[2]。本研究拟通过影像学方法寻找诊急性LI的责任大血管证据，并初步分析急性LI的致病危险因素，为研究疾病的发生发展和二级预防提供一定参考。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2015年6月～2018年4月在宁波市第二医院行磁共振DWI检查首次确诊急性LI并同时行颈部CTA检查的患者162例，本研究方案通过宁波市第二医院伦理委员会审核。参考入院常规CT平扫和磁共振DWI检查发现的急性梗死灶数目，将患者分为A组（病灶数目≤3个）115例和B组（病灶数目>3个）47例。另选取同期在我院行相同检查但未发现急性梗死灶患者75例作为对照组。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①临床资料齐全；②参考TOAST诊断标准，均为新发急性LI，发病时间<3 d；③颅脑CT和磁共振DWI检查结果支持诊断。

1.2.2排除标准 ①颅内出血或大面积脑梗死；②颈部血管有炎症、畸形或手术史；③心源性栓塞患者；④检查前服用对血压、血糖、血脂水平有影响的相关药物。

1.3检查方法 在飞利浦超导磁共振机（Philips Ingenia 1.5T）上完成颅脑磁共振DWI检查，扫描范围包括全颅脑。在西门子64排双源CT（Somatom Definition CT）行颈部CTA检查，扫描范围为主动脉弓至颅底层面。采用碘帕醇对比剂（碘比乐，370 mgI/ml）作为CTA检查的增强对比剂，按每公斤体重1 ml由肘正中静脉团注。纳入研究患者的颈部CTA与颅脑DWI检查平均间隔时间为1.2个月。

1.4危险因素标准 可能的危险因素分类包括年龄、性别、严重心律失常、高血压病、糖尿病、高脂血症、嗜烟、酗酒等。危险因素按如下标准确定：①2次及以上心电图证实的严重心律失常；②高血压病诊断标准：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；③糖尿病诊断标准：随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；④高脂血症诊断标准：总胆固醇≥5.18 mmol/L或甘油三酯≥2.26 mmol/L或低密度脂蛋白≥4.14 mmol/L或高密度脂蛋白<1.04 mmol/L；⑤嗜烟：每天吸烟至少1包并持续1年以上；⑥酗酒：每天饮酒至少300 ml并持续1年以上。

1.5影像数据分析 所有病例的影像数据均由2名经验丰富的影像诊断医师独立分析确定。采用中国卒中学会推荐的NASCET标准[4]判断动脉血管狭窄程度，测量双侧颈总动脉、颈内动脉及椎动脉的狭窄程度，多发狭窄以狭窄最严重处作为测量区，将颈部动脉狭窄程度分为5个等级：狭窄分数为0%是无狭窄，1%～29%是轻度狭窄，30%～69%是中度狭窄，70%～99%是重度狭窄，100%是闭塞。

1.6统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。正态分布连续变量资料以（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料以（%）表示，用？字2检验，等级计数资料采用Spearman相关系数来描述二者的相关性。将单因素分析中可能的独立危险因素作为自变量，采用多因素Logistic回归分析确定致病的危险因素。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1急性LI的梗死分布 162例急性LI患者中，共发现急性LI病灶311个，具体分布位置如下：基底节区102个（32.80%），半卵圆中心区71个（22.82%），丘脑32个（10.29%），颞叶24个（7.71%），内囊21个（6.75%），顶叶21个（6.75%），额叶17个（5.46%），小脑16个（5.14%），枕叶7个（2.25%）。A组与B组患者的急性LI病灶分布位置比较，差异无统计学意义（？字2=3.272，P>0.05）。

2.2急性LI与颈部動脉狭窄的关系 237例研究对象包括双侧颈总动脉段、双侧颈内动脉段和双侧椎动脉段共有1422段颈部血管纳入分析，发现有844段血管存在狭窄（59.35%），其中A组占426段（61.74%），B组占205段（72.70%），对照组占213段（47.33%），A组、B组与对照组之间的动脉狭窄发生率比较，差异有统计学意义（？字2=49.384，P=0.000），A组与B组的动脉狭窄发生率比较，差异有统计学意义（？字2=10.551，P=0.001）。A组、B组与对照组的颈部血管狭窄位置情况见表1，三组间的狭窄位置比较，差异无统计学意义（？字2=1.438，P=0.838）。对照组、A组与B组的颈部血管狭窄程度情况见表2，急性LI病灶数量与动脉狭窄程度的Spearman相关系数为0.25，P<0.05。

2.3单因素分析 A组、B组以及对照组研究对象的危险因素情况见表3。三组间的年龄、高血压病、高脂血症、嗜烟比较，差异有统计学意义（P<0.05），性别、严重心律失常、糖尿病、酗酒等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 Logistic回归分析 将急性LI阳性组（A组与B组合并）/急性LI阴性组（对照组）定为因变量，根据单因素分析的结果，性别、糖尿病、严重心律失常和酗酒与因变量没有统计学关联，但是，临床上糖尿病被认为是缺血性卒中可能的危险因素。因此，本研究的Logistic回归模型中，最终纳入以下自变量：年龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、嗜烟，采用向前逐步回归法筛选的结果为糖尿病、嗜烟为急性LI发生的独立危险因素，见表4。

3讨论

LI是缺血性脑卒中的重要亚型之一，占缺血性脑卒中的比例约36.9%[1]。目前LI确诊主要依靠影像学检查结合临床症状联合诊断[2]。CT上LI病灶多表现圆形或类圆形低密度影，边缘不清晰，微小病灶与邻近正常脑实质密度近似，易因“容积效应”而漏诊。MRI不仅对于LI病灶检出率明显高于CT，还可初步判断梗死时间。DWI成像技术通过检测水分子微观运动来反映组织结构变化，是目前诊断急性期LI公认的金标准[3]，敏感性及特异性最高，美国神经病学会的MRI诊断循证指南中将DWI高信号列为急性脑梗死的一级证据。因此，本研究将入组人群的DWI表现作为分组依据，同时也推荐急性LI疑似患者常规进行颅脑DWI检查。

我国老年群体的LI发病率比西方白种人群更高，超过半数的初发脑梗死患者的影像学图像上可发现腔隙性梗死病灶[4]。有研究显示，LI患者30 d、90 d、180 d和1年的死亡率分别为5.3%、6.4%、7.8%和17.4%，随着随访时间的延长，LI死亡率逐渐上升，1年后的病死率接近其它亚型卒中[5]。国内某地级市的脑卒中患者的大样本随访研究发现，LI患者1月内死亡率为0.36%，非LI患者为14.08%，但随访终止时两者的累积生存率及复发率相仿，说明LI远期预后不良。此外，未经治疗的LI患者可渐进性出现不可逆的情绪、记忆力等认知功能障碍，抑郁、痴呆发病率明显高于正常人，复发和脑血管意外风险显著增加[6]。以上研究均提示，LI是与时间高度相关的高风险脑卒中，LI患者是发生认知功能障碍的高风险人群，远期预后不如以往认为的乐观。提高急性期LI的诊治意识，尽早干预可能有助于避免认知功能损伤和降低远期死亡率。

单个穿支小动脉的脂质透明样变或纤维玻璃样变、闭塞引起脑深部白质小梗死的致病机制理论虽得到普遍的认可，但临床上常会发现头颈部大动脉狭窄而未合并脑小血管病变的LI患者[7]。Purkayastha S等[8]也发现老年LI患者的局灶性深部小缺血与前循环大动脉的血流动力学改变具有显著相关性。另外，在工作中常见到LI患者MRI图像上同一个大动脉供血区域可同时存在多发、散在的腔隙性梗死灶，该现象与LI的单个穿支动脉病变机制相悖。现代影像学设备的技术革新为精确显示动脉粥样硬化狭窄，颈部CT血管造影检查甚至可以取代DSA[9]，为研究LI的非小血管发病机制提供了强大的硬件支持。一般认为，前循环LI与颈动脉粥样硬化斑块形成显著相关，心源性疾病与后循环LI相关性更高。而本研究的三亚组间颈部血管的狭窄位置差异无统计学意义，并且部分患者MRI图像上急性LI病灶所在脑区与其大动脉供血区并不对应，提示颈部动脉狭窄位置与急性LI无明显相关性。本研究结果可能是因为微小栓子体积小，引起穿支小血管梗塞的部位具有不确定性。本研究另有结果显示，病灶数目>3个的LI患者颈部动脉狭窄发生率（72.70%）同时高于病灶数目≤3个的患者（61.74%）以及LI阴性对照组患者（47.33%）。急性LI病灶的数量与颈部动脉狭窄程度的Spearman相关系数为0.25，两者间存在微弱的正性相关，与笔者既往的研究结果一致[10]，推测可能是因为颈部血管粥样硬化狭窄程度越大，微栓子脱落的风险越高引起的急性LI病灶数量越多。动脉粥样硬化斑块脱落形成的微小栓子导致LI的血流动力学机制，与临床上常见的大栓子脱落导致大面积脑梗死相仿，因此，笔者建议对于颈部动脉狭窄患者的随访管理，一方面要积极预防大面积脑梗死，另一方面也要警惕末梢小动脉梗塞引起LI。

LI的好发年龄为55～75岁，随着年龄的增长，其发病率呈逐渐上升趋势，但也有观点认为75岁以上与以下患者LI的发病率无明显差异。本研究结果显示，LI患者的平均年龄为65岁左右，较阴性对照组的平均年龄大，但是病灶数目>3个与≤3个的两组患者平均年龄没有差异，其原因可能为不同年龄阶段患者的吸烟情况、血压、血脂水平等混杂因素不同，年龄在疾病进展中的作用有差异，但该观点仍需大样本研究来证实。LI的发病与性别有相关性，男性发病率高于女性，主要原因可能是男性与女性的社会角色、生活饮食习惯差别有关。本研究结果提示，病灶数目>3个与≤3个的两组患者男性患者人数多于女性，男性占比均超过65%，但差异无统计学意义，可能与研究分组后的样本量偏少有关。

高血压、高血脂是目前公认的缺血性卒中发病的主要危险因素。高血压是动脉动脉粥样硬化斑块形成的重要病因，其微栓子脱落可能引起穿支小动脉闭塞发生LI[11]。本研究結果显示，LI组患者高血压发生率高于对照组，但Logistic回归分析结果并非是LI的独立危险因素，笔者推测可能的原因是研究入组的高血压患者曾有降压药物控制史，药物干预会导致LI的发病进程产生偏倚。近年来有关血脂水平与 LI发生的相关性研究逐渐增多[12]，本研究发现病灶数目>3个的LI患者中高血脂比例高于病灶数目≤3个的患者。但是，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等因素在LI发病过程中的具体的影响水平，有待在下一步研究中细化分析。

心脑血管疾病是糖尿病最重要并发症之一。本研究发现糖尿病是LI发病的独立危险因素（OR=2.391），糖尿病可引起大动脉粥样硬化、广泛小血管内皮增生以及毛细血管基膜增厚。新近研究更提示胰岛素抵抗是无症状LI的独立危险因素[13]。此外，李晶等[14]利用磁共振评估急性脑梗死合并糖尿病患者颈动脉粥样硬化斑块稳定性，结果提示糖尿病同时是颈动脉斑块稳定性的独立危险因素。本研究中LI的另一个独立危险因素是嗜烟（OR=2.865），与文献报道的长期吸烟致血清可溶性细胞间黏附分子-1水平增高，加速动脉粥样硬化进程，导致脑血栓形成的结论一致[15]。总之，有效控制血糖水平、尽早戒烟，对包括LI在内的所有缺血性脑卒中的二级预防具有重要意义。

4总结

本研究为回顾性分析，目前TOAST分型标准应用最为广泛，临床上缺血性脑卒中的分型也侧重于病因学。然而，大动脉粥样硬化相关的小动脉闭塞发病机制可能被忽视，TOAST分型可能不利于针对LI病因进行二级预防。本研究通过颈部动脉狭窄的狭窄程度间接量化动脉粥样硬化程度，结果提示急性LI病灶的数量与颈部动脉狭窄程度存在微弱的正性相关，得出糖尿病、嗜烟为急性LI发生的独立危险因素。不过本研究样本量偏少，并未对LI患者的远期的死亡率、认知功能进行随访。因此，在将来的研究中可增加入组患者的样本量，同时延长随访观察时间，进一步研究证实。

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收稿日期：2018-10-6；修回日期：2018-10-16

编辑/杨倩