成人社区获得性肺炎中医药研究

远颖

摘 要：社区获得性肺炎是指医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症。常归属于中医药“风温肺热病”“外感发热”“咳嗽”“喘证”等范畴，其在病因病机、治则、治疗等方面有其独到的见解。本文就以上几个方面予以综述，以期为条分缕析并为研究者了解中医治疗社区获得性肺炎提供参考。

关键词：社区获得性肺炎；证候；病机；成人；中医治疗

中图分类号：R563.1；R259 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.016

文章编号：1006-1959（2018）23-0055-03

Abstract：Community-acquired pneumonia refers to the infection of pulmonary parenchyma （including alveolar wall， in a broad sense， interstitial lung） inflammation outside the hospital. It often belongs to the categories of traditional Chinese medicine such as "wind-temperature pulmonary fever"， "extrinsic fever"， "cough" and "asthma syndrome"， etc.， and has its unique insights in etiology， pathogenesis， treatment.This paper summarizes the above aspects in order to provide reference for further analysis and for researchers to understand the treatment of community-acquired pneumonia by traditional Chinese medicine.

Key words：Community acquired pneumonia；Syndrome；Adult；Chinese traditional treatment

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。可归属于中医“风温肺热病”“喘证”“外感发热”“咳嗽”等范畴[2]。现将近年来社区获得性肺炎中医研究进行综述。

1证候分型

中医药管理局制定的中医诊疗指南[3]将其分为实证类之风热犯肺证、外寒内热证、痰湿阻肺证、痰热壅肺证，正虚邪恋类之气阴两虚证、肺脾气虚证，危重变证类之邪陷正脱证、热陷心包证等3类8种证型。2011版社區获得性肺炎中医证候诊断标准[4]将肺炎分为风寒证、风热证、火热证、痰湿证、痰热证、脾气虚证、肺气虚证、肺阴虚证，而老年CAP患者则在基础证型上多兼有肺脾气阴两虚等。按照中医内科学分类，证型以风寒犯肺、风热袭肺证、痰浊阻肺证、痰热壅肺证等常见[5]。

2中医病机

CAP主要由于肺卫不固，外感风热或风寒入里化热，焦灼肺脏，炼津为痰，痰热壅滞于肺，肺气失宣而发病。老年人多患有基础病，内生痰湿、瘀血等病理产物，正气不足，卫外不固，感受外邪更易之中脏腑，以痰浊阻肺或痰热壅肺常见病。其基本病机为外感风热，或风寒入里化热，热壅于肺，肺失宣肃，发为本病，辨证当属痰热壅肺者居多[6]。而薛艳英[7]认为血瘀是造成社区获得性肺炎尤其是肺实变的重要病机。结合临床，痰热壅肺为基础病机，日久热壅血瘀，血瘀常发生在疾病后期。

3中医治则

以祛邪扶正为治法。祛邪则当分痰浊、热毒、血瘀、腑实，以清热、化痰、活血、通腑为法，同时佐以扶正，使祛邪不伤正、扶正不恋邪。治疗时应着重考虑“肺为娇脏，不耐寒热”“肺为华盖”的生理特点，顺其性而为之。若出现热陷入心包、邪陷正脱，则需开窍醒神，扶正固脱[8]。刘清泉[6]认为治疗以清热化痰、宣肺止咳平喘为主。现代医家多从肺炎日久不愈易因病致瘀的特点，在辨证基础上配伍应用活血化瘀药进行治疗[9]。薛艳英[7]认为活血化瘀法是治疗社区获得性肺炎及肺实变的重要法则。

4中医治疗

4.1中药口服

4.1.1竹叶石膏汤合麦门冬汤 李炬明[10]认为CAP 微生物耐药问题多出现疾病中后期，此时疾病虚实夹杂。一方面热邪留恋，余热未清焦灼肺脏，肺失宣降，上逆而咳；另一方面正气内耗，肺脾气阴两虚，虚火上炎，炼液为痰，发为咳嗽。其研究在常规基础抗感染治疗基础上，尽早口服竹叶石膏汤合麦门冬汤治疗，不仅可明显促进临床症状的减少，还可显著减少细菌耐药的产生。

4.1.2疏风解毒胶囊 疏风解毒胶囊由虎杖、板蓝根、连翘、柴胡等中药组成。李颖等[11]发现疏风解毒清肺热效果甚佳，与CAP热邪内盛之病机契合，将其用于CAP的治疗。经研究证实，疏风解毒胶囊联合西医常规治疗能明显减少患者症状积分，减少抗生素使用，安全有效。

4.1.3加味麻杏石甘汤 加味麻杏石甘汤对于痰热壅肺型社区获得性肺炎患者疗效满意。田鲜美等[12]临床研究表明，加味麻杏石甘汤联合抗生素治疗痰热壅肺型CAP，疗效优于单纯西药组。

4.2中药注射剂

4.2.1痰热清注射液 痰热清注射液为临床常用中成药，其主要成分为熊胆粉、山羊角、黄芪、连翘、金银花等，具有清热解毒、化痰、解痉等功效，临床使用可起到促进肺部炎症吸收、减少细菌耐药、改善免疫状态等作用。张峰[13]研究发现，痰热清注射液联合抗生素治疗，疗效由于单纯抗生素治疗。张学林等[14]研究表明，痰热清联合抗生素治疗CAP能够有效改善患者临床症状，降低治疗后患者外周血中CRP、PCT水平。

4.2.2喜炎平注射液 喜炎平注射液主要成分穿心莲内酯，现代药理研究表明其对呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等病毒有灭活作用，同时能降低毛细血管通透性，减少炎渗出物；此外，其对肺炎链球菌、葡萄球菌等十多种细菌有明显的抑制作用，具有一定的抗感染效果。疏欣杨等[15]等通过临床实验研究表明，老年CAP临床上表现发病初期，发热重恶寒轻、咳嗽、咯痰不爽等具有热毒壅肺表现患者，在西医常规治疗基础上加用喜炎平注射液清热解毒疗效优于单纯西药组。王潞等[16]设计实验观察喜炎平注射液对巨噬细胞分泌炎性因子的影响，研究表明，喜炎平能明显抑制炎性细胞因子TNF-A、IL-6和NO的释放，减轻炎症反应，治疗肺炎。中药注射剂易出现过敏反应，临床使用时注意用量并与注意临床操作步骤严谨，减少不良反应发生率。

4.2.3红花黄色素注射液 李桂伟等[17]根据“活血化瘀法”的治疗原则，应用红花黄色素注射液辅助治疗社区获得性肺炎，发现能够促进患者胸部CT实变影的吸收，缩短疗程。

4.2.4热毒宁注射液 热毒宁注射液主要成分为青蒿、金银花及栀子，现代药理学研究显示：青蒿提取物具有抗病毒、抑菌、解热镇痛及增强细胞免疫的作用；金银花中绿原酸可高效杀灭肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌等常见致病菌；栀子苷和熊果酸成分能够发挥中枢性降温的功效，并对金黄色葡萄球菌有一定抑制作用。彭经福[18]研究证实热毒宁注射液联合左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎可有效改善症状体征，缩短病程，减少抗菌素使用，或可减少抗菌素耐药的产生。

4.3中医其他治疗方法

4.3.1中药雾化 虽然指南不推荐中药雾化，但临床上也有医院使用，且疗效颇佳。雾化可以使药液雾化为细微颗粒，并随患者呼吸深达支气管及肺泡，可以在呼吸道表面形成较高的药物浓度，直接作用于患处，起到湿化气道、抗炎、止咳、化痰、解痉等作用，适用于以咳嗽、咳痰为主要症状的呼吸系统疾病的治疗，具有见效快、不良反应少、操作便捷等优点。有研究发现[19]，痰热清注射液雾化吸入治疗社区获得性肺炎能降低患者白细胞总数、C反应蛋白，疗效甚佳。

4.3.2中药灌肠 基于中医“肺与大肠相表里”理论，腑气通降有利于肺之宣肃，中药灌肠疗法辅助治疗CAP之痰热腑实证[20]临床效果颇佳。孙静[21]自拟灌肠方，方药以大黄、枳实、厚朴、瓜蒌、红花组成。临床研究发现，中药灌肠辅助治疗痰热腑实型社区获得性肺炎能够有效改善患者临床症状，缩短病程，促进患者康复。

4.3.3拔罐 研究发现[22]，中医拔罐疗法辅助治疗社区获得性肺炎可以在改善咳嗽、咳痰症状，减少炎性标志物、缩短肺部啰音消失时间等方面显著优于无拔罐疗法干预组，表明中医拔罐疗法在改善临床症状、促进炎症吸收等方面辅助治疗社区获得性肺炎疗效可靠。

5结语

中医药在成人社区获得性肺炎的诊断、治疗方面有一定特色。证候分型种类繁多，不离表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲辨证。病因病机属于外感六淫邪气入里，壅滞气机、损伤脉络而发病，病情随着时间的推移演变形成各种有形病理产物或气血津液的亏虚导致阴阳失调。治疗针对以上各种阴阳失调或补或泻，调整脏腑机能达到“阴平阳秘”亦即现代医学“稳态”达到治疗疾病及后期预防的相关作用。以上从诊断、治疗两个方面对社区获得性肺炎中医研究进行了梳理，以期为后续学者进一步研究提供基础知识。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：253-279.

[2]张开宇，李泽庚，童佳兵.细菌性肺炎的中医药预防与治疗[J].黑龙江中医药，2013，43（4）：31.

[3]中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.社区获得性肺炎中医诊疗指南（2011版）[J].中医杂志，2011，52（21）：1883-1888.

[4]李建生，王至婉，李素云.社区获得性肺炎中医证候诊断标准（2011版）[J].中医杂志，2011，52（24）：2158-2159.

[5]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：71.

[6]刘清泉.中医急诊学[M].第9 版.北京：中国中医药出版社，2013：140-143.

[7]薛艳英.从“瘀”论治社区获得性肺炎及肺实变[J].中国中医急症，2016，25（9）：1711-1713.

[8]李建生.基于疗效优势的中医治疗社区获得性肺炎切入点的思考[J].中医学报，2017，32（3）：345-347.

[9]阎海，胡红林，任慧利.活血化瘀法在咳喘治疗中的应用[J].现代中医药，2015，35（5）：41-43.

[10]李炬明.竹叶石膏汤联合麦门冬汤治疗耐药社区获得性肺炎临床研究[J].四川中医，2017，35（2）：81-83.

[11]李颖，贾明月，张静，等.疏风解毒胶囊治疗社区获得性肺炎临床疗效及对抗生素使用时间的影响[J].中华中医药杂志，2015，30（6）：2239-2242.

[12]田鲜美，王兰，刘丽杰，等.加味麻杏石甘汤联合莫西沙星注射液治疗社区获得性肺炎（痰热壅肺证）的临床疗效观察[J].现代中医临床，2017，24（1）：18-22.

[13]张峰.痰热清注射液治疗老年性肺炎32例[J].中国中医急症，2007，16（12）：1533-1533.

[14]张学林，王震，吕淑慧，等.痰热清联合抗生素治疗老年社区获得性肺炎的疗效[J].宁夏医科大学学报，2016，38（8）：955-958.

[15]疏欣杨，韩春生，李得民，等.喜炎平注射液辅助治疗社区获得性肺炎60例临床观察[J].中国中医急症，2013，22（6）：1030-1031.

[16]王潞，赵烽，许卉，等.喜炎平注射液对巨噬细胞分泌炎性因子的影响[J].中药药理与临床，2008，24（1）：36-39.

[17]李桂伟，孙宏源.应用红花黄色素注射液辅助治疗社区获得性肺炎分析[J].天津中醫药，2014，31（5）：263-265.

[18]彭经福.热毒宁注射液联合左氧氟沙星序贯治疗社区获得性肺炎[J].实用中西医结合临床，2014，14（8）：77-78.

[19]吴会.痰热清雾化吸入治疗社区获得性肺炎疗效观察[J].临床合理用药，2015，8（5A）：35-36.

[20]严兴科，张广全，王宇，等.肺与大肠相表里新解[J].上海中医药大学学报，2003，17（1）：6-9.

[21]孙静.中药保留灌肠辅助治疗社区获得性肺炎痰热腑实证的临床研究[J].河北中医药学报，2010，25（1）：14-15.

[22]江桂林，施永敏，徐加红，等.中医拔罐联合西药治疗社区获得性肺炎疗效观察及护理[J].实用临床医药杂志，2013，17（22）：113-114.

收稿日期：2018-9-24；修回日期：2018-10-2

编辑/张建婷