原发性闭角型青光眼的治疗

高翔 夏亮 杨亚斌

摘 要：原发性闭角型青光眼是我国青光眼的主要类型，也是致盲的主要原因之一。原发性闭角型青光眼由于治疗的不及时或治疗不当，随着病情的进展，可最终导致失明，其病因主要是由多种因素导致房角关闭使眼压升高，进而视神经受损所致。目前对于原发性闭角型青光眼的治疗多种多样，但由于引起房角关闭的因素多样化，导致我们在选择治疗方式上存在诸多困惑。为了原发性闭角型青光眼能尽早的给与恰当的治疗及预防，诸多学者和临床医师对原发性闭角型青光眼的发病机制和治疗做了大量研究，也对原发性闭角型青光眼的手术治疗方式做了许多改进，为原发性闭角型青光眼的治疗提供了新方法新思路。

关键词：原发性闭角型青光眼；药物治疗；激光治疗；手术治疗

中图分类号：R775.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.015

文章編号：1006-1959（2018）23-0051-04

Abstract：Primary Angleclosure glaucoma is the main type of glaucoma in China and one of the main causes of blindness. Primary angleclosure glaucoma can eventually lead to blindness as the treatment is not timely or inappropriate， with the progression of the disease， and its etiology is mainly caused by a variety of factors leading to the closure of the Angle of the atrium to increase the intraocular pressure， and then the damage to the optic nerve. At present， there are various treatments for primary angleclosure glaucoma. However， due to the diversity of factors leading to corner closure， there are many puzzles in our choice of treatment. Of primary angle-closure glaucoma can as soon as possible in order to give proper treatment and prevention， many scholars and clinicians in the pathogenesis and treatment of primary angleclosure glaucoma， done a lot of research on the surgical treatment of primary angleclosure glaucoma also do a lot of improvement， which provides a new way for the treatment of primary angleclosure glaucoma.

Key words：Primary angleclosure glaucoma；Drug therapy；Laser therapy；Surgical treatment

原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）作为我国主要致盲眼病之一，但它的发病存在地域差异性及个体差异性，治疗方式的选择也存在多样性，随着病程的进展，视神经萎缩导致视力损害，甚至失明[1，2]。如何根据不同个体对治疗方案作出准确的、针对性的选择，最大限度的保护视神经或减缓视神经的损害，诸多学者对PACG的发病机制做了大量研究，认为导致前房变浅的因素很多。目前治疗PACG主要以手术治疗为主，药物治疗为辅，尽可能早期发现，早期治疗与预防。本研究对PACG的发病机制和治疗综述如下。

1发病机制

PACG是因原先就存在或其他因素导致虹膜构型而发生的前房角被周边虹膜阻滞机械性阻塞引起房角关闭导致眼压升高的一组疾病。瞳孔与晶体的相对位置被称为“生理性瞳孔阻滞”，如果虹膜括约肌与晶状体前膜密切接触，有可能形成病理性瞳孔阻滞，使房水从后房经瞳孔流向前房的阻力增加，造成虹膜后面压力增高，使周边虹膜向前膨隆，关闭房角，阻塞小梁网，导致眼压升高，随着疾病的进展，导致视神经的损害。PACG的发病有地域、种族、性别、年龄上的差异，其发病机制与眼的解剖因素有关[3]，这些解剖因素包括：小角膜、高褶虹膜、浅前房、厚晶体、睫状体前移、短眼轴及晶体位置相对偏前等，特别是随着年龄增大晶体厚度增加导致前房深度变浅，认为这是PACG发病的主要因素之一。

2药物治疗

治疗的主要目的是有效的降低眼压，将其保持在安全的水平，在急性闭角型青光眼急性发作期，已快速降眼压防止视神经受损是关键，在慢性闭角型青光眼中，必须充分降眼压并长期维持在一定的范围内，定期检测24 h眼压，定期复查差视野观察有无进展。

2.1急性闭角型青光眼发作期 ①止痛：4%普鲁卡因2 ml球后注射；②口服减少房水生成的药物：首次口服醋氮酰胺500 mg，以后3次/d，250 mg/次；③高渗剂：口服50%甘油合剂或静滴20%甘露醇，1～1.5 g/kg；④局部点药：全身应用降眼压后30 min，给予2%～4%毛果芸香碱滴眼，每10 min 1次，共点2 h，以后每2 h 1次；⑤眼压降至正常后2～3 d，局部应用2%毛果芸香碱滴眼，4～6次/d，继续口服醋氮酰胺250 mg/次，2～3次/d。

2.2慢性闭角型青光眼 慢性闭角型青光眼的治疗与原发性开角型青光眼相似，需长期、规律用药，以减少房水生成或增加房水流出为目的，可根据患者全身及眼部情况，选择局部或全身联合用药，根据不同的降眼压机制[4]，选择1种或多种降压药，密切监测眼压，观察角膜上皮情况，若出现需多种降压药才能使眼压控制平稳或长期使用多种降压药导致角膜上皮受损的，可根据情况使用联合制剂。

3激光治疗

3.1激光周边虹膜切开术 激光周边虹膜切开术（laser peripheral iridotomy，LPI）能够沟通前后房，解除瞳孔阻滞，可以有效改善PACG患者的房角深度，降低眼压，避免视功能的损害，减少滤过性手术的风险，是临床中闭角型青光眼一种安全有效的治疗方法[5]。魏远建[6]认为，对于那些黄褐色虹膜及褐色无虹膜隐窝的患者，无法一次性激光穿孔成功，容易造成虹膜出血、前房炎症等并发症，亚璃子激光联合ND：YAG激光治療PACG在减轻一过性高眼压、虹膜出血、前房炎症等并发症比单纯应用ND：YAG激光疗效更好。李兰娇等[5]研究发现，急性闭角型青光眼若眼压控制可，且周边虹膜粘连<180°，LPI术后可较好的控制眼压及预防大发作，但部分慢性闭角型青光眼房角镜检查即使周边虹膜粘连<180°，患者存在长期的房角粘连，反复的虹膜根部与小梁网解除摩擦，虹膜脱色素，引起小梁网的损害及色素沉积，影响房水排除，LPI手术成功率较低，需配合将眼压药物治疗，部分患者需进一步手术治疗。

3.2激光周边虹膜成形术 激光周边虹膜成形术（laser peripheral iridoplasty，LPIP）是利用大光斑、低功率、长时间的激光作用于虹膜周边部，烧灼虹膜使其向心性收缩，虹膜变薄而远离小梁网，增加房角宽度，可以有效的治疗非瞳孔阻滞型青光眼，具有无切开、简便易行、手术费用低、安全等优点。刘双双等[7]认为，在治疗急性闭角型青光眼急性发作时可迅速降低眼压，消除角膜水肿，并且术中使用能量参数低，对水肿角膜损伤较小，为下一步治疗提供良好的条件。对于存在虹膜粘连（peripheral anterior synechiae，PAS）的PACG，郭春雨等[8]认为，LPIP仅对形成时间较短的PAS有效，而随着时间的推移降压效果会逐渐减弱，而对形成已久的PAS无松解作用。

3.3激光周边虹膜成形联合虹膜切除术 青光眼患者房角关闭存在的因素多种多样，其中以瞳孔阻滞为主，部分同时还伴有非瞳孔阻滞因素，如周边虹膜肥厚、高褶虹膜、睫状体前移等，行激光周边虹膜成形术联合虹膜切除术（laser peripheral iridoplasty combined with iridotomy，LPICI），可以同时解除这两个因素。蒋艳华等[9]研究发现，激光周边虹膜成形联合虹膜切开可以加深前房宽度，有效防止瞳孔阻滞的发生，减少周边虹膜的粘连，而且眼压控制良好。

3.4睫状体光凝术 睫状体光凝主要是通过破坏睫状体，减少房水的生成到达降低眼压的效果，主要用于治疗青光眼绝对期、难治性青光眼和复发性青光眼，因其降压效果好，操作简单，费用低，被广泛的应用于临床。目前经巩膜睫状体光凝术（trans-scleral cyclophotocoagulation，TSCP）和内窥镜下激光睫状体光凝术（endoscopic cyclophotocoagulation，ECP）是最常用的两种方式，TSCP和ECP都有明显的降眼压效果，但TCSP因其在眼球表面进行，有一定的不确定性，能量经巩膜传到至睫状体，组织破坏范围广，术后疼痛明显，而ECP联合其它眼内手术，如玻璃体切除、白内障摘除等，可以直视下进行睫状体光凝，定位准确，术后炎症反应及并发症较少。在治疗急性比较性青光眼时，李维娜等[10]认为，睫状体光凝可迅速降低眼压，缓解疼痛，若眼压再升高，也不影响后续的手术治疗。总之，睫状体光凝有一定的安全性及优越性，应根据患者的不同情况，综合考虑选择何种方式，以达到疗效的最大化。

4手术治疗

4.1小梁切除术 进行表面麻醉和球周浸润麻醉，以穹隆为基底做结膜瓣，巩膜电凝或烧灼止血，做梯形或三角形巩膜瓣，在结膜瓣及巩膜瓣下放置丝裂霉素或5-氟尿嘧啶棉片（2～4 min）；将棉片取出后，用生理盐水对手术区域进行清洗，前房穿刺，切除小梁组织和周围虹膜，缝合巩膜瓣，可留置调节线，间断缝合结膜瓣，术后结膜下注射地塞米松，典必殊、阿托品眼膏涂眼，无菌眼垫遮盖。韩曙生[11]研究认为，对于药物和激光治疗后效果欠佳的患者，小梁切除术有较好的疗效，大部分患者眼压控制平稳，个别患者眼压>21 mmHg，给予一种降眼压药即能控制，明显提高了耐药性及依从性。但手术以后，浅前房、滤过泡发生率、低眼压等并发症比较容易发生，这就要求根据不同的患者应用不同的手术技巧，术后合理的按摩，是提高手术成功率的关键。

4.2青光眼白内障联合手术 ①房角分离联合白内障超声乳化人工晶体植入术：PACG合并老年性白内障，可常规行白内障超声乳化人工晶体植入术后，使用卡米可林进行缩瞳，将粘弹剂缓慢注入虹膜根部，并对房角实施360°钝性分离，于人工晶体后与嚢袋内伸入I/A头将分离后的有机物与色素及粘弹剂彻底抽吸，恢复前房，对人工晶状体位置调节，对切口水化封闭，对眼压指测正常。柳玉霞[12]认为，PACG发病主要因素为瞳孔阻滞，而晶状体的前移、肥厚是导致这一因素的主要原因，且该病常合并有白内障，治疗以解除瞳孔阻滞为主，晶状体摘除对眼前段结构拥挤状况具有良好改善效果，解除瞳孔阻，加深前房，使房角重新开放或增宽，阻断闭角型青光眼的进一步发展。②小梁切除术联合白内障超声乳化+人工晶体植入术：同上述手术方法常规行小梁切除及周边虹膜切除术的基础上，行白内障超声乳化人工晶体植入术。刘丽等[13]通过研究认为，通过此手术可以有效的降低眼压，避免高眼压对视功能的进一步损害，并且对恶性青光眼的发生具有一定的预防作用，术后能不同程度的提高患者的视力，避免了单纯小梁切除术后并发白内障需二次手术的困扰；③白内障超声乳化人工晶体植入联合内窥镜下睫状体光凝术：常规行白内障超声乳化人工晶体植入术后，前房和囊袋内注入黏弹剂，使囊袋和人工晶状体与虹膜之间存在一定的空间，内窥镜探头经主切口进入眼内经瞳孔达对侧睫状体，行180°～210°睫状体光凝，参数为能量0.30～0.45 mW，持续时间0.2 ms，间隔时间0.2 ms，完成光凝后注吸黏弹剂，水封闭角膜切口，恢复前房和眼压。术后给予糖皮质激素类、抗生素类、非甾体抗炎药类滴眼剂及眼膏。王芳等[14]研究认为，白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP不仅可有效地控制患者的眼压，减少降眼压药物的使用，甚至可以不用降眼压药物，还可提高部分患者的视力。该术式降眼压的效果与睫状体光凝范围密切相关，但睫状体光凝范围越大，术后眼内炎症反应也越重，术后发生一过性高眼压的机会也会越高，术后早期必须加强抗炎和降眼压治疗。

治疗PACG的手术方式具有多样性、复杂性。一些学者[15-18]对于青光眼白内障联合手术提出了治疗方案：①前房角粘连≥180°，药物治疗≥3种，轻度或无白内障，视力≥0.5，选择单纯抗青光眼手术；②前房角粘连≥180°，药物治疗≥3种，有白内障手术指征，视力<0.5，选择青光眼白内障联合手术；③前房角粘连<180°，药物治疗<3种，有白内障手术指征，视力<0.5，选择单纯白内障手术。王涛[19]以及Potop V等[20]根据长期手术经验和研究结果，对于合并白内障的PACG手术方式的选择，即究竟是行单纯白内障手术还是青光眼白内障联合手术，也做了详细的评估。①对于发病急、病程短、首次发作、房角粘连小、眼压不高或稍高、视乳头视野损伤轻的患者选择单纯超乳+IOL；②对于发病慢、病程长、反复发作、房角粘连大、眼压高、视乳头视野损伤轻的患者选择超乳+IOL+小梁切除术。

5总结

目前PACG的治疗具有多样性、复杂性，具体选择何种治疗方式，应根据疾病的特点、发病时间、房角粘连情况、视力视野损伤情况及患者的依从性等，制定个性化的治疗方式。眼科工作者应继续努力，不断的探索其发病原因及机制，尽可能早期发现，早期治疗，同时应不断探索新的手术方式和新材料的应用，减少手术损伤及并发症的发生，改善愈后。

参考文献：

[1]Sani M，Ayubi E.Factors affecting refractive outcome after cataract surgery in primary angle-closure glaucoma：methodological issues of prediction model[J].Clin Exp Ophthalmol，2017，45（2）：207.

[2]Yang YX，Ma QY，Yang Y，et al.Evidence-based practice guide-line of Chinese herbal medicine for primary open-angle glaucoma（qingfeng-neizhang）[J].Medicine，2018，97（13）：e0126.

[3]中华医学会眼科学分会青光眼学组.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识[J].中华眼科杂志，2014，50（5）：382-383.

[4]廖润斌，蔡树泓，李娜.激光虹膜根切术对PACG缓解期患者的疗效[J].热带医学杂志，2017，17（4）：507-509.

[5]李兰娇，王茜.Nd∶YAG激光虹膜周边切除术治疗原发性闭角型青光眼疗效评价[J].激光杂志，2015，36（5）：52-55.

[6]魏远建.亚璃子激光联合ND：YAG激光治疗原发性闭角型青光眼临床疗效观察[J].中外医学研究，2017，15（34）：31-32.

[7]刘双双，霍昭，王理论.激光治疗原发性闭角型青光眼研究进展[J].世界最新医学信息摘要，2017，17（19）：30-31.

[8]郭春雨，李思真，蔡嘯谷，等.激光周边虹膜切开术及其联合周边虹膜成形术对粘连性房角关闭的疗效对比：5年随访研究[J].眼科，2013，22（1）：14-18.

[9]蒋艳华，吴照宇.激光虹膜切开术联合周边虹膜成形术原发性闭角疑似病例中的应用[J].中国激光医学杂志，2015，24（3）：126-130.

[10]李维娜，张育谋，李雪喜，等.原发性急性闭角型青光眼持续高眼压睫状体光凝后行小梁切除术的疗效观察[J].眼科新进展，2015，33（5）：472-474.

[11]韩曙生.小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼疗效观察[J].国际眼科杂志，2011，11（7）：1276-1277.

[12]柳玉霞.超声乳化人工晶体植入联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床效果[J].内蒙古医学杂志，2018，50（7）：859-860.

[13]刘丽，关玲，任凤洁，等.小梁切除术联合白内障超声乳化吸除并人工晶体植入术对原发性闭角型青光眼的临床疗效观察[J].河北医药，2018，40（3）：409-412.

[14]王芳，封霄，汪建涛.白内障超声乳化人工晶体植入联合经内窥镜睫状体光凝治疗青光眼合并白内障[J].眼科新进展，2014，34（5）：458-461.

[15]裴锦云，林羽毛，杨海燕.超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床效果分析[J].天津医药，2016，44（7）：906-909.

[16]古爱平，吴艺，刘艳芳，等.不同手术方式治疗急性闭角型青光眼合并白内障的疗效及安全性[J].热带医学杂志，2018，18（5）：658-661.

[17]朱洁，郑洁，汪永.影响原发性闭角型青光眼手术疗效危险因素分析[J].中华疾病控制杂志，2018，22（8）：837-839.

[18]Ge J，Zhang X.Angle closure glaucoma：Surgical management of acute angle closure glaucoma[M]//Giaconi JA，Law SK，Colemon AL，et al.Pearls of glaucoma management.Berlin Heidelberg：Spring-Verlag，2010：439-444.

[19]王涛.治疗合并白内障的闭角型青光眼联合手术应注意的问题[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16（3）：174-178.

[20]Potop V，Cordu C.The role of clear lens extraction in angle closure glaucoma[J].Rom J Ophthalmol，2017，61（4）：244-248.

收稿日期：2018-10-17；修回日期：2018-10-26

编辑/王海静