神经外科手术部位感染微生物的变迁与耐药性分析

王艳新， 唐明忠， 徐 明

神经外科手术部位的感染是临床上常见的一类感染，在整个术后感染分布中排名第3[1]。因具有难以诊治与高死亡率等特点，手术部位的感染成了神经外科手术成功与否的标志之一[2]。近年来，随着抗生素在临床上的大量使用，出现了大量的耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、耐万古霉素肠球菌(Vancomycin resistant enterococcus, VRE)及碳青霉烯类耐药肠杆菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)等[3-4]，严重威胁手术患者的健康，尤其是神经外科的患者，因血脑屏障的存在，脑脊液中抗生素浓度偏低，使治疗更加棘手。

本研究回顾性分析2007年1月-2016年12月，笔者所在医院神经外科手术部位感染患者的细菌分布情况，并对最常见的3类致病菌进行耐药性分析，旨在更好地了解神经外科手术部位感染的流行病学特点，并指导临床诊治过程，更好地预防和治疗神经外科手术部位的感染。

1 对象与方法

1.1对象 神经外科术后患者34 382例，其中阳性标本2 731例，男性1 155例，女性1 576例，年龄(42.1±13.9)岁(1～89岁)。颅内占位性病变1 506例，脑出血799例，其他疾病426例。纳入标准：(1)神经外科术后患者；(2)脑脊液培养阳性患者。排除标准：文献报道为常见的培养污染菌的患者。

1.2细菌培养鉴定与药敏测定 收集患者术后脑脊液标本(取首次)，采用传统方法进行分离、培养与鉴定。培养系统选用全自动微生物培养仪(BACTEC 9240, 美国BD公司)；鉴定系统包括全自动鉴定药敏系统(Phoenix 100, 美国BD公司；VITEK-2 Compact及VITEK MS, 法国生物梅里埃公司)等。将留取的脑脊液标本注入儿童需氧培养瓶，于37 ℃下培养，培养结果为阳性的标本二次转种于血平皿上，经仪器或手工进行鉴定。药敏实验主要采用微量肉汤稀释法与平板扩散法进行。

1.3统计学处理 采用细菌耐药性监测数据处理软件WHONET 5.5进行分析，统计病原菌分离构成比与药物敏感性实验数据，并对临床分离率最高的3类条件致病菌进行耐药性变迁分析，按照百分率进行统计。为增加数据的代表性与有效性，本研究采用每2年1个节点进行统计分析。

2 结 果

2.1神经外科术后脑脊液培养阳性细菌的分布 34 382例(取首次脑脊液培养)中，阳性标本2 731例，阳性率为7.94%，革兰阳性菌1 964株，革兰阴性菌767株。细菌分布情况如表1所示，因凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococcus, CoNS)在分类学上类似，故将其作为一种菌进行分析。

2.2神经外科术后脑脊液培养阳性细菌的耐药性分析 对临床分离率最高的3类条件致病菌(金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌)的耐药情况进行分析，10年间变迁结果见表2～4。万古霉素及替考拉宁仍然为神经外科手术部位感染MRSA的最适抗生素，敏感率均为100.0%。肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素的敏感率不足60.0%，产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase, ESBL)率为57.3%，对碳青霉烯类抗生素的敏感率为75.7%，且在近两年间，其对碳青霉烯类抗生素的敏感率出现了急速下降，对氨基糖苷类抗生素的敏感率不足70%。鲍曼不动杆菌的耐药性非常严重，只有多黏菌素B的敏感率高于80.0%，对三代头孢菌素及碳青霉烯类抗生素的敏感率均低于60.0%，对氨基糖苷类抗生素的敏感率也较低。从耐药性变迁上来看，对碳青霉烯类抗生素的敏感率均出现了显著的下降，三代头孢菌素的敏感率也出现了下降。对于氨基糖苷类抗生素的敏感率来说，从50.0%～60.0%降到了30.0%～40.0%。

表1 2007年1月-2016年12月神经外科手术部位感染的细菌分布

表中的数据为n(%).

表2 2007年1月-2016年12月神经外科手术部位感染金黄色葡萄球菌的耐药性分析

3 讨 论

耐药菌感染是一项全球性的难题，其导致的神经外科手术部位感染率高达0.8%～25%[5-7]，且具有高死亡率的特点[8]，已成为一个严重的社会问题。因此，对该类感染的流行病学数据的分析具有非常重要的意义。本研究基于神经外科术后手术部位感染患者分离的细菌进行流行病学分析，目的是为了获得神经外科感染的细菌分布与耐药性的变迁信息。

表3 2007年1月-2016年12月神经外科手术部位感染肺炎克雷伯菌的耐药性分析

本研究显示，研究期间，神经外科手术部位感染的细菌以7类细菌为最常见，除鲍曼不动杆菌、MRSA及肺炎克雷伯菌外，CoNS、粪肠球菌、屎肠球菌及铜绿假单胞菌也占据了相当的比例，尤其是CoNS，占50.0%以上。文献报道，其在神经外科感染的污染率高达78.5%[9]，但因其导致的严重性不如另外6类常见菌，故未对其进行分析。文中数据显示，近4年来，神经外科手术部位感染细菌的分布出现了分散的情况，6大类细菌的占比呈现下降的趋势，这可能是因为临床上大量预防使用应对几大类感染菌的抗生素[10]。另外，临床上大量应用抗生素也是导致常见细菌感染的构成比下降的原因[11]。

神经外科手术部位感染细菌的耐药现象较为严重，如MRSA，产ESBL肺炎克雷伯菌、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP)与碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii, CRAB)等分离率较高。本研究针对临床分离率最高的3类细菌进行耐药性分析，结果显示，神经外科手术部位感染的耐药性整体较为严重。MRSA的比例高达44.4%，略高于文献报道[12]。从耐药性变迁来看，MRSA的分离率出现了下降，这与临床上其他耐药菌分离率逐年攀升的趋势不符，原因可能是临床上对MRSA的诱导耐药达到一定的空白期，而使得耐药葡萄球菌的比例趋于稳定或下降，但尚需多中心大数据的支持。长远来看，耐甲氧西林葡萄球菌的耐药问题仍不容忽视。合成抗生素方面，复方磺胺甲基异恶唑与环丙沙星均表现出了较高的敏感率，但由于环丙沙星有诱导癫痫的风险，磺胺类药物应用较少而临床意义较低。目前，糖肽类抗生素万古霉素与替考拉宁仍然为应对MRSA感染的最有效的抗生素，敏感率为100.0%。文献报道，目前国内临床还未分离出万古霉素中介金黄色葡萄球菌(Vancomycin-mediated Staphylococcus aureus，VISA)与VRSA[13]，但由于万古霉素类抗生素是应对葡萄球菌感染的最后一道防线，如果出现了诱导耐药，则会使临床上用药出现灾难性的后果。肺炎克雷伯菌是导致院内感染的重要细菌之一，存在着高耐药性、高毒性及难以杀死的属性，可以导致非常严重的术后感染。本研究发现，肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性逐年升高，对三代头孢菌素的敏感率不足60.0%。值得注意的是，产ESBL的肺炎克雷伯菌及CRKP的数目近年来出现了激增，尤其是后者于2011-2012年对碳青霉烯类抗生素的敏感率>80.0%，而近2年的比例却仅为46.7%。作为应对革兰阴性菌感染最常用的抗生素，碳青霉烯类抗生素应对肺炎克雷伯菌感染的失效易造成严重后果。有文献报道，CRKP所导致的血流感染，其死亡率高于50.0%[14]，应对感染的药物有多黏菌素B、替加环素、磷霉素及氨基糖苷类抗生素等，前3类均存在血浆蛋白结合率较低[15]，不良反应大等缺点，多黏菌素B还存在着购买困难等客观因素。本研究数据显示，氨基糖苷类抗生素阿米卡星的敏感率>80.0%，可作为替代用药。鲍曼不动杆菌为临床上分离率较高的一类条件致病菌，有文献报道，鲍曼不动杆菌是ICU分离率最高的一类细菌[16]，本研究结果与之相一致。从耐药性上来看，与肺炎克雷伯菌类似，其对三代头孢菌素的敏感率低于60.0%，且存在下降的趋势，CRAB的比例也较高，接近50.0%，自2011年起，敏感率逐年下降。氨基糖苷类抗生素的敏感率<80.0%，整体上看，鲍曼不动杆菌比肺炎克雷伯菌的耐药更为严重。对于鲍曼不动杆菌的感染，多黏菌素B仍是最有效的抗生素，但除多黏菌素B外，并无一类抗生素的敏感率>80.0%，但因其不良反应较大，应用限制较多，对于鲍曼不动杆菌感染的防治值得临床医师加以注意。

护理干预对耐药菌发生以及传播的控制也至关重要，应做到以下几点：(1)加强护理宣教培训，加强护士对耐药菌感染的认识和防控意识；(2)建立清楚醒目的多重耐药警示牌，同时配套床边隔离措施，做到医疗器械专人专用以及安排较为固定的管床护士，以避免耐药菌交叉传播；(3)在对患者的护理工作中，加强手部卫生规范；(4)加强对人工气道的管理，尽量避免耐药菌的经气道播散；(5)减少不必要的转运，转运相关部门以及科室应做好消毒以及防护措施。

综上所述，神经外科手术部位感染是目前临床上的一大威胁，如何控制感染与遏制细菌耐药值得思考。虽然本研究为单中心回顾性分析，但由于本院为中国北方最大的神经病学中心，故仍具有一定的参考意义。本研究显示，导致神经外科手术部位感染的细菌谱出现了新的变化，且耐药菌的比例大都上升，在当今抗生素滥用的形势下，如何更有效地避免细菌尤其是耐药菌导致的神经外科术后感染是临床医务工作者以后的工作方向。