幽门螺杆菌胃炎的诊断与治疗

熊 华 房静远

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所(200001)

胃炎是一种最常见的消化系统疾病，是指胃黏膜对各种损伤的炎症反应过程，通常包括上皮损伤、黏膜炎症反应和上皮再生三个过程[1]。而幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)胃炎是由Hp感染诱发的慢性活动性胃炎，部分患者存在消化不良症状，或可能在Hp胃炎的基础上发生消化性溃疡、胃癌以及胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤等严重疾病[2-3]。因此，基于病因的Hp胃炎诊断和根除治疗显得尤为重要。

一、胃炎的国际疾病分类(International Clas-sification of Diseases,ICD)

ICD是根据疾病的某些特征，按规则将疾病分门别类，并以编码的方法表示的系统，是国际公认的卫生信息标准分类。当前仍在使用的版本ICD-10制订于1989年，大多数国家目前仍使用此分类方法。该方法的分类标准是基于宏观和组织形态学标准，惟一涉及的病因学因素是乙醇。对胃炎的组织学分类主要考虑萎缩和自身免疫，未将Hp感染纳入，可能是当时Hp感染在胃炎发病中的作用尚未被广泛认可。

2007年世界卫生组织(WHO)决定将ICD-10修订为ICD-11，并于2012年5月开始使用ICD-11β版本。ICD-11β中，对胃炎的分类主要基于病因以及特殊的病理生理学原则，Hp胃炎被划分为一个特殊的胃炎种类。根据诱因，ICD-11建立的胃炎分类中最重要的三种胃炎类型为：①Hp感染引起；②药物引起；③自身免疫性胃炎[4]。同样地，在Hp胃炎京都共识中，对ICD-11也建议将胃炎分为Hp胃炎、药物性胃炎、自身免疫性胃炎、应激性胃炎、特殊类型胃炎、感染性胃炎、其他疾病引起的胃炎、外部因素引起的胃炎、不明原因有特定内镜或病理表现的胃炎以及其他胃炎(表1)[4]。

表1 京都共识对胃炎ICD-11的建议：强调基于病因分类

Hp胃炎可引发消化不良症状，导致胃十二指肠病变，包括消化性溃疡和胃癌。自1994年国际癌症研究机构(IARC)公布Hp是胃癌的Ⅰ类致癌因素后，根除Hp作为预防胃癌发生的措施已被广泛接受[4]。

二、Hp胃炎的流行病学特点和诊断现状

我国是一个Hp感染、胃病和胃癌高发国家[5]。2011年，中华医学会消化内镜学分会组织开展的一项横断面调查发现，慢性非萎缩性胃炎患病率为59.3%，慢性非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂患病率为49.4%，慢性萎缩性胃炎比例为23.2%(但多为轻度)；胃窦Hp阳性率为33.5%，胃体为23.0%[6]。而据中国慢性胃炎研究小组2014年报道，在我国慢性胃炎患者中，内镜下非萎缩性胃炎占比为91.7%(糜烂性胃炎42.3%)，萎缩性胃炎占比为17.7%(轻度10.3%，中度6.5%，重度0.9%)；病理学检查显示，单纯萎缩性胃炎、肠化生性萎缩和异型增生检出率分别为25.8%、23.6%和7.3%[7]。

胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查[6]，以后者更为可靠。我国2017年新版慢性胃炎共识意见指出，慢性胃炎的分类尚未统一，一般基于病因、内镜所见、胃黏膜病理变化、胃炎分布范围等相关指标进行分类。基于病因可分为Hp胃炎和非Hp胃炎两大类；基于内镜和病理诊断可分为萎缩性和非萎缩性两大类；基于胃炎分布可分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类[8]。

几乎所有Hp感染者在组织学上均存在慢性活动性胃炎[9]，80%～95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜存在Hp感染[4]。Hp胃炎患者内镜下常表现为弥漫性红斑、点状发红、扩大/弯曲皱襞和结节样改变，但仅结节样改变是Hp感染的特征性表现。传统内镜诊断Hp胃炎时，对胃体部胃炎的诊断效能高于胃窦部胃炎(ROC曲线下面积:0.811对0.707,P=0.006)，对胃体部胃炎的诊断敏感性亦高于胃窦部胃炎(94.3%对88.1%,P=0.001)[10]。

Hp感染的检测是诊断和治疗Hp胃炎的重要环节，检测方法可分为侵入性和非侵入性两类。侵入性检测方法包括内镜检查、细菌组织学检查、胃黏膜快速尿素酶试验(RUT)、细菌培养和分子遗传学检查(PCR)[11]。《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出，如患者无活检禁忌，胃镜检查如需活检，推荐RUT作为Hp检测方法，最好从胃窦和胃体各取1块活检，但不推荐RUT作为根除治疗后的评估试验[12]。临床应用的非侵入性Hp检测方法中，推荐尿素呼气试验，单克隆粪便抗原试验可作为备选。在某些特定情况下，如消化性溃疡出血、胃黏膜严重萎缩等，也可选用血清学试验[12]。

三、Hp胃炎的治疗目标以及研究进展

我国2017年新版慢性胃炎共识意见提出：慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应，治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则[8]。改变饮食习惯和调整生活方式是慢性胃炎治疗的一部分。对于伴胆汁反流的慢性胃炎，可应用促动力药和(或)有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂；对于因服用引起胃黏膜损害的药物如非甾体消炎药(NSAIDs)/阿司匹林而出现慢性胃炎症状者，建议加强抑酸和胃黏膜保护治疗，必要时停用损害胃黏膜的药物；对于有胃黏膜糜烂和(或)以上腹痛、上腹烧灼感等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂；有消化不良症状且伴明显精神心理因素的慢性胃炎患者可使用抗抑郁药或抗焦虑药[8,13]。自身免疫性胃炎无特定治疗方法，可给予维生素B12、叶酸、铁剂等[14]。对于应激性胃炎应减轻应激因素，积极治疗原发病和并发症[15]。此外，中医、中药也可用于慢性胃炎的治疗[8]。

Hp感染是胃炎的主要病因，80%～95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有Hp感染[4]。因为Hp胃炎与消化不良、消化性溃疡和胃癌有关，故根除Hp有利于缓解消化不良症状、预防溃疡和胃癌发生。根除时应根据患者具体情况实施个体化治疗。

1.Hp胃炎的根除：部分患者可长期缓解消化不良症状。

《中国功能性消化不良专家共识意见(2015年，上海)》指出，经验性治疗无效的消化不良患者可行Hp检测；对于Hp感染的功能性消化不良(FD)患者，根除Hp能使部分患者获益[16]。2015年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》以及其他一些国际指南均推荐Hp根除治疗作为消化不良处理的一线治疗方案[4,17]。

一项单盲随机对照试验(RCT)共纳入195例Hp感染FD患者，98例接受Hp根除治疗，97例接受安慰剂治疗，通过观察Hp根除后3个月的FD症状，评估根除Hp对FD症状的缓解作用。PP和ITT分析均显示，Hp根除组上腹痛和上腹灼烧感治疗有效率显著高于安慰剂组(PP分析：77.2%和82%，P<0.05；ITT分析：60.8%和65.7%，P<0.05)[18]。

一项系统综述共纳入25个关于FD患者Hp根除治疗疗效和安全性的RCT，包括5 555例FD患者，meta分析显示经1年以上的长期随访，Hp根除治疗对症状有明显改善作用(RR=1.24,95% CI: 1.12～1.37,P<0.000 1)，短期随访则未发现此效果[19]。另一项系统综述则认为Hp根除治疗对FD症状的改善作用不受随访时间长短影响[20]。

2.Hp胃炎的根除：预防溃疡发生。

Hp感染是发生消化性溃疡的关键因素，而消化性溃疡是Hp根除最重要的适应证。Hp根除可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。我国共识强烈推荐消化性溃疡患者接受Hp根除治疗[12]。自2000年日本将消化性溃疡患者的Hp根除治疗纳入健康计划以来，日本消化性溃疡发病率逐年下降，至2010年降幅达60%左右，溃疡治疗的医疗成本降幅达47%(与2000年相比)[21]。

一项双盲RCT将401例Hp感染多发性胃溃疡患者随机分为艾司奥美拉唑单药治疗组、以艾司奥美拉唑为基础的三联方案根除治疗组和根除治疗继以艾司奥美拉唑单药治疗组，溃疡愈合者随访12个月，结果表明接受根除治疗继以艾司奥美拉唑单药治疗的患者随访12个月时溃疡缓解率高达90.3%[22]。一项meta分析亦发现根除Hp可降低消化性溃疡发生风险(RR=0.35， 95% CI: 0.18～0.68,P=0.002)，且Hp根除治疗后慢性胃炎更易获得组织学缓解[19]。

3.Hp胃炎的根除：已作为胃癌的“一级预防”策略。

Hp感染是胃癌的主要危险因素。最新研究[23]发现Hp感染可通过上调基质源性R-spondin 3表达，扩大Wnt信号通路靶基因Axin 2+细胞池，引起细胞过度增殖和腺体增生，增加胃癌发生风险。而根除Hp可缓解癌前病变，逆转胃黏膜损伤，降低胃癌发生风险。我国Hp感染处理共识指出，对于已行内镜或手术治疗的早期胃肿瘤患者，推荐根除Hp[12]。早期胃癌手术/内镜切除后生存率很高，但存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。一项以早期胃癌患者为研究对象的多中心RCT发现，Hp感染者异时胃癌发生风险增加，与常规治疗相比，Hp根除治疗可显著降低异时胃癌的发生风险(HR=0.339,95% CI: 0.157～0.729,P=0.003)[24]。对于有胃癌家族史者亦推荐根除Hp[12]。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，根除Hp可消除胃癌发病的重要危险因素，从而提高预防效果。

一项临床研究[25]以窄带成像放大内镜观察30例患者根除Hp前后的非病理性胃体黏膜形态学改变，发现Hp根除12周后，83.3%的患者胃黏膜形态与自身根除前相比发生明显变化，慢性炎症和萎缩评分显著降低，提示根除Hp可显著改善胃黏膜形态。此外，根除Hp还能明显延缓癌前病变的发生或进展，并可能降低胃癌发生风险[26-29]。对于无癌前病变或仅有轻度慢性萎缩性胃炎的患者，根除Hp可预防胃癌发生[27，30]。

一项系统综述纳入6个关于Hp根除治疗对健康无症状Hp感染者胃癌发生风险影响的RCT(3 294 例接受Hp根除治疗，3 203例未接受Hp根除治疗)，发现根除Hp可降低胃癌发生风险(RR=0.66,95% CI: 0.46～0.95)，尤其是在亚洲个体中[31]。我国山东省临朐县开展的一项大型干预性、安慰剂对照临床试验中，治疗组患者接受2周Hp根除治疗，经14.7年的随访，治疗组与安慰剂组胃癌发生率分别为3.0%和4.6%(OR=0.61,95% CI: 0.38～0.96,P=0.032)，根除Hp可使胃癌发生风险降低39%[32]。

我国台湾省妈祖岛地区开展的一项大规模Hp根除治疗研究于2004年起纳入30岁以上的Hp感染者，行内镜筛查和Hp根除治疗(1周三联疗法，初始治疗失败者予10 d三联疗法)，结果显示根除Hp可使萎缩发生率降低77.2%，胃癌发生率降低25%(RR=0.753,95% CI: 0.372～1.524)，消化性溃疡发生率降低67.4%[33]。

2013年，日本国民健康保险将Hp相关慢性胃炎的Hp根除治疗纳入医保支付范畴，一方面通过Hp根除治疗降低胃癌发生率，一方面通过内镜检查在胃炎阶段早期发现胃癌降低胃癌死亡率。预计至2020年，日本胃癌死亡人数将下降约50%[21]。

四、Hp检测与治疗中应注意的问题

《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出，Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)呈上升趋势，耐药率有一定地区差异。根除治疗后应常规评估其是否根除。抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受细胞色素P450 2C19(CYP2C19)基因多态性影响较小的质子泵抑制剂可提高根除率[12]。

不推荐对14岁以下儿童行常规Hp检测。推荐对消化性溃疡儿童行Hp检测与治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行Hp检测与治疗[12]。

老年人(>70岁)根除Hp治疗药物不良反应风险增加，因此老年人行Hp根除治疗应综合评估获益-风险，个体化处理[12]。

此外，所有消化不良或接受上消化道内镜检查的患者均应行Hp检测；年龄<30岁且无警报症状、有胃癌家族史的患者也应接受Hp检测与治疗；确诊Hp感染的患者应接受Hp根除治疗[34]。

五、结语

对于胃炎应基于病因进行诊断，胃炎确诊后应根据病因进行个体化治疗。胃炎治疗的目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应。Hp感染是胃炎的主要病因，根除Hp可改善患者的消化不良症状，预防消化性溃疡，降低胃癌发生风险。对于接受Hp根除治疗的患者，要做好长期随访工作。