电子病历的现状与发展趋势

文/张晓雅 肖宝菊

电子病历即EMR，是利用计算机记录的患者资料，内容上包括纸质病历上的所有信息。电子病历不仅是静态信息，同时还能够提供医疗服务，能对患者信息进行采集、加工、存储。当患者的健康状态需要调整时，电子病历会发出提示，并制定合理的实施计划和方案。以下对此进行探讨。

1 电子病历的发展应用现状

1.1 国内应用现状

电子病历首先在我国的台湾、香港地区应用，其中台湾在1991年颁布了电子病历的法律法规；香港在2005年开始引入电子病历系统，主要记录患者的诊疗过程，包括影像学检验结果、实验室检验结果、处方等。相比之下，大陆地区应用电子病历的时间晚，经过数十年的发展，目前已经普及应用。以“金卫工程”为例，金卫卡由卫生部监制，保存了用户的全部医疗信息，实现了医院、银行、医疗中心的联网，简化了用户的医疗活动。此后，国家分别在2010年、2011年颁布了规范文件，在此背景下，医生工作站从传统信息系统向电子病系统转变，对于临床医生而言，具有开立医嘱、病历书写、查询报告单等功能。

1.2 存在的问题

1.2.1 法律地位不明确

随着信息技术的应用，医院在患者管理上离不开电子病历。但是，我国电子病历的使用管理，缺乏法律法规支持，而且纸质病历的作用被过度放大，不利于电子病历的普及应用。我国在2017年颁布了《电子病历应用管理规范（施行）》，法律地位问题虽然得以解决，但距离规范化、标准化管理还有一段距离。

1.2.2 病历发展不平衡

从地域、行业等方面来看，我国电子病历的发展应用不平衡，体现在军队医院系统应用广泛，普通医疗机构应用不足；东部地区应用广泛，西部地区应用不足。举例来说，军队医院在研究不同电子病历系统之间如何融合信息时，个别地方医院仍然没有使用电子病历。

1.2.3 技术标准不统一

信息技术的应用，离不开建设规范标准，由于规范标准缺失，阻碍了我国电子病历的发展和应用。一项调查显示，北京地区的500家医院，使用的电子病历系统来源于40多家开发商。由于缺少规范统一的框架和技术标准，因此不同开发商的系统和设备形成信息孤岛，难以实现电子病历的信息共享。

1.2.4 应用范围层次低

在大型医院中，虽然实现了纸质病历向电子病历的转变，但功能上只是输入患者的病案信息，没有开展信息管理服务；由于临床数据分散在不同系统中，不利于获得患者的完整诊疗信息。另外，系统缺少统计功能，会影响科研活动的开展。

2 电子病历的关键技术标准

2.1 XML技术

XML属于结构描述语言，利用简单嵌套，来表示不同元素之间的关系，适用于病历信息存储。采用XML技术，为开发者提供了开放环境，语义约束包括两类：

（1）DTD，优势是简单易用，缺点是功能较少；

（2）Schema，由于功能强大，目前普遍应用。

对于一份XML文档，利用XSLT文件会有不同的显示布局，以满足不同使用者的需要。

2.2 HL7协议

HL7协议，是医疗机构、器械设备在数据传输上的标准，针对病历信息、财务信息、临床检验数据等，进行流通和管理，实现了医疗信息在不同医疗机构之间的交换。在HL7协议的基础上发展而来的CDA标准，用于医疗文档的标记上，能利用XML语言描述病历内容，涉及文本、音频、图片等要素，也是医疗文档管理的国际标准。

2.3 DICOM标准

DICOM指的是医学数字成像和通信技术，对医学图像格式进行定义，可以满足数据交换的需求，基本覆盖了医学数字图像的各个交换要素，例如采集、显示、传输、查询等，是医学影像领域的国际通用标准。

3 电子病历的未来发展趋势

3.1 智能化

电子病历的智能化，就是具备人机交互能力，能为临床决策提供支持。有学者研发出一种反馈机制，基于AdaBoost-SVMsuanfa下，解决了图像检索时上层语义、底层特征之间的矛盾，增强了机器的自主学习能力，不仅图像检索效率提高，而且减轻了医生的图像标注负担。如此一来，可以分析患者的症状特点，通过和患者对话，利用排除法最终确诊疾病类型。

3.2 标准化

电子病历的标准化，包含两层含义：一方面，是电子病历系统的框架和技术标准化，国家应该制定统一的规范，有利于电子病历资源的统筹和整合；另一方面，是患者信息记录的标准化，医生应该使用临床术语，全面记录患者的诊疗过程。在这个方面，我国引入了ICD-10、CPT-4、SNOMED-CT等国际标准，并且满足国内医疗环境和现状。在此基础上，将电子病历、远程医疗、PACS等相融合，实现了电子病历的集成化，有利于管理工作的开展。

3.3 共享性

以区域化电子病历系统为例，不同医疗机构之间，可以实现患者信息共享，基于网络技术下，获得权限就能够了解各项医疗信息。当前电子病历的共享性，仅仅局限在医院内部，能方便不同部门、不用科室之间的相互交流，提高医疗资源的利用效率，提高医疗服务水平。

3.4 安全性

电子病历的安全性，是伴随着共享性而出现的，当前对于XML电子病历，主要采用PKI进行加密处理。此外，有学者研发出基于患者身份密码的电子病历保护技术，具有成本低、效率高的优势。针对电子病历的唯一性，目前采用数字签名的形式，并且逐渐开发出可视化数字签名，提高了签名的辨认度。

4 结语

综上所述，电子病历是信息技术和医疗技术发展的产物，当前我国电子病历应用中，存在的问题主要是法律地位不明确、病历发展不平衡、技术标准不统一、应用范围层次低。在未来，电子病历向着智能化、标准化、共享性、安全性的方向发展，有利于医疗服务水平的提高。

参考文献

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