宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者宫颈锥切术后再行子宫全切术临床分析

陈瑛瑛 王凯怡 董婕

宫颈癌是目前女性最常见的恶性肿瘤之一，宫颈上皮内瘤变（CIN）是局限于宫颈上皮内，具有不同组织学改变的非浸润性宫颈癌的癌前期病变。宫颈锥切是治疗宫颈上皮内瘤变的有效手段，且具有进一步诊断宫颈病变的价值。随着宫颈上皮内瘤变患者的增多和宫颈癌的年轻化，宫颈锥切的治疗作用越来越显示出重要性［2］。本文回顾性分析140例CINⅢ患者宫颈锥切术后再行子宫全切术各病理结果比对分析，探讨CIN Ⅲ级患者宫颈锥切术后进一步处理方式。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年1月至2017年 12月本院收治的宫颈冷刀锥切术后1～8周再次行腹腔镜下或经腹全子宫切除术患者140例，年龄32～66岁。纳入标准：已婚已育女性；无生育要求；宫颈冷刀锥切术前均行经阴道镜下宫颈活检。

1.2 方法 宫颈冷刀锥切术采用静脉全身麻醉，1-0可吸收线缝扎双侧子宫动脉下行支，将碘不着色区外0.5cm组织用冷刀锥形切除，切除锥体高2.0～2.5cm，创面出血处电凝止血，并予宫颈内翻缝合法缝合宫颈创面止血，术毕明胶海绵2片置创面碘伏纱布2块塞阴道压迫止血。患者于宫颈冷刀锥切术后1～8周再次行手术治疗（5例宫颈癌患者宫颈锥切术后1周再次手术，其余患者均于术后6～8周再次手术）。再次手术方式：2例患者，因宫颈浸润癌ⅠB1期行经腹广泛性全子宫切除术+双侧输卵管切除术+双侧卵巢移位术+盆腔淋巴结清扫术；3例患者，因宫颈浸润癌ⅠB1期行经腹广泛性全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术；62例行腹腔镜下/经腹全子宫切除术+双侧附件切除术；73例行腹腔镜下/经腹全子宫切除术+双侧输卵管切除术。手术经过均顺利，术后无严重并发症发生。

1.3 诊断标准及病理分期 诊断以病理检查结果为准，以阴道镜下宫颈活检、宫颈冷刀锥切术或全子宫切除术的最严重病理结果为最终诊断，宫颈冷刀锥切术及全子宫切除术病理结果由本院2名高年资病理医师进行诊断；若为外院阴道镜下宫颈活检结果则以本院相关医师会诊后的结果为准。宫颈癌分期按照2009年国际妇产科联盟（FIGO）标准。宫颈冷刀锥切术的切缘状态判断标准：宫颈锥切标本边缘可见病变或病变与切缘距离＜1mm为阳性，反之为阴性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜下宫颈活检及宫颈冷刀锥切术后病理检查结果比较 140例患者中，102例两种方法的病理结果一致，一致率为72.9%。宫颈冷刀锥切术后病理升级20例，CINI升级为CINⅢ1例，CINⅡ升级为CINⅢ14例，CINⅢ升级为浸润癌5例。浸润癌漏诊率为3.6%。见表1。

表1 阴道镜下宫颈活检及宫颈冷刀锥切术后病理检查结果比较（n）

2.2 宫颈冷刀锥切术后切缘状态与全子宫切除术后病理检查结果比较 宫颈冷刀锥切术后切缘阳性的32例患者中，全子宫切除术后病理检查结果为炎性反应17例，CINⅠ5例，CINⅡ3例，CINⅢ 6例，早期浸润癌1例，病变残存率为47.8%。宫颈冷刀锥切术后切缘阴性的108例患者中，全子宫切除术后病理检查结果为炎性反应102例，CINⅠ3例，CINⅡ1例，CINⅢ2例，病变残存率4.3%。两组病变残存率比较，差异有统计学意义（χ2=33.967，P=0.000）。

表2 宫颈冷刀锥切术后切缘状态与全子宫切除术后病理检查结果比较（n）

3 讨论

宫颈癌是威胁女性健康的恶性肿瘤之一，且逐渐呈年轻化趋势，宫颈癌前病变发展成宫颈癌，是一个较长时间的过程，因此对于宫颈上皮内瘤变的早期诊断，早期治疗尤为重要。近年来，随着宫颈病变三阶梯诊断原则的推广，宫颈上皮内瘤变检出率逐渐增加。阴道镜作为宫颈上皮内瘤变早期筛查手段，具有操作简单快速、并发症少等优点，但由于阴道镜取材局限，诊断存在局限性，有漏诊宫颈癌的风险，因此阴道镜下宫颈多点活检不能代替宫颈锥切术［3］。吕卫国等［4］研究发现，宫颈浸润癌漏诊率为11.8%。Costa等［5］研究结果显示，阴道镜下宫颈活检对宫颈浸润癌漏诊率为0%～8.9%。本资料有6例浸润癌发生漏诊，漏诊率为4.3%。阴道镜下宫颈多点活检有漏诊宫颈癌的风险，宫颈冷刀锥切术是减少漏诊的必要手术，且具有效的诊断和治疗价值。

美国阴道镜与宫颈病理协会（ASCCP）指南及美国国立综合癌症网络（NCCN）指南均指出：初次锥切后切缘阳性患者可选择的治疗方式包括密切随访、再次行宫颈病变诊断性切除或全子宫切除；锥切后复发患者可选择宫颈病变诊断性切除或全子宫切除［6］。对于浸润癌无生育要求的患者进一步选择子宫切除术是无异议的。但对宫颈冷刀锥切术后切缘阴性的患者行全子宫切除术意见不一，杨佳欣等［7］对年轻、宫颈锥切组织切缘阴性的宫颈原位癌患者进行平均32个月的随访，未发现病灶持续存在或复发者。本资料中140例CIN Ⅲ患者宫颈锥切术后切缘阴性者108例均无生育要求，72例患者因合并子宫多发性肌瘤，23例患者因合并子宫腺肌病保守治疗失败，剩余13例患者因恐惧癌症等原因均行全子宫切除术，术后病理检查提示病灶残存率仅为4.3%，因此认为对该类CIN患者宫颈冷刀锥切治疗已足够。

有研究认为宫颈冷刀锥切术后切缘阳性是术后残留的独立危险因素，建议二次手术［8］。故对于宫颈锥切术后切缘阳性的患者，需进一步治疗，朱诚程等［9］研究表明宫颈锥切切缘阳性及阴性患者全子宫切除术后子宫标本病灶残存率分别为66.67%和35.85%，本资料中宫颈锥切切缘阳性及阴性患者全子宫切除术后子宫标本病灶残存率分别为46.9%和4.3%，差异有统计学意义，表明宫颈锥切术后二次手术的必要性，二次手术可选择再次宫颈锥切术，本资料中无二次锥切术后长期跟踪随访结果，但刘梅等［10］对60例宫颈锥切术后切缘阳性患者再次锥切术后长达41个月的随访后，表明再次锥切既能明确有无病变残留，又可去除大多数患者的残留病变，并保留子宫，可作为切缘阳性患者首选治疗方案。本资料中有1例宫颈锥切术后病理检查提示CINⅢ，切缘阳性，行全子宫切除术后病理检查提示宫颈癌IA1期，因此初次宫颈冷刀锥切术后直接行子宫全切术存在漏诊浸润癌的危险。对于绝经后女性，宫颈萎缩，初次锥切手术难度已较大，对于切缘阳性者再次锥切手术难以实施，因此行全子宫加双附件切除术，但存在浸润癌漏诊而导致手术范围不够需补充手术，术后需进一步放化疗可能。

陈颖颖等［11］认为，宫颈上皮内瘤变患者行宫颈冷刀锥切术后病灶残留或复发可能与以下因素有关：切缘阳性、宫颈腺体累及、术后6个月HPV感染、HIV感染、 绝经、年龄≥50岁。本资料中宫颈锥切术后切缘阴性但全切术后病理检查提示病灶残留的6例患者，均为年龄≥50岁的绝经后女性，且锥切术后病理检查提示累及腺体，存在多个高危因素，即使切缘阴性，也存在再次手术治疗指征。故对于无生育要求且合并有复发或病变残留高危因素的患者进一步选择全子宫切除术是必要的，但对年龄＜50岁的患者，即使无生育要求，在未合并病灶残留复发的高危因素下，为提高生活质量，在严密门诊随访的条件下保留子宫也是可行的，但仍需大量的病例及长时间随访加以证实。