公立医院PPP模式实践中存在的问题及思考

文/叶李花 吴清萍 姚鉴伟

1．PPP模式在国内外医疗领域的应用

1.1 国外医疗领域PPPPPP模式经验

（1）英国经验

英国作为世界第一个将PPP模式引入医疗卫生领域的国家，自20世纪90年代以来积累了丰富的经验。目前，英国医疗领域的PPP项目主要有三类。第一类，PFI（Private Finance Initiative，PFI）项目，是英国主要的PPP形式，其核心特征是：政府运用私人资金建造基础设施，并由私人资本负责设施运营。大部分的PFI项目采用了DBFO（Design Build Finance Operate，DBFO）。第二类，LIFTs（Local Improvement Finance Trusts），是英国医疗领域另一种实现形式。LIFTs在运作上和PFI项目基本一致，主要区别为：（1）LIFTs项目规模相对较小；（2）公共部门在LIFTs公司中占较大的股权比例（20%甚至更高）；（3）LIFTs不用开展复杂的VFM论证，无须建立PSC（公（公共部门参考值）；（4）采购程序比PFI项目更加灵活。第三类，ISTC（Independent Sector Treatment Centers，ISTC），独立部门治疗中心模式。该模式是私人机构拥有并运营的医疗机构。ISTC与英国国家医疗体系（NHS）签订合同，只为NHS的病人提供医疗服务。NHS按照合同约定的费率向ISTC支付服务费，该费率要略高于公立医院的指导价格。除按费率计费外，政府还承诺一个保底患者量或固定金额的服务费。

（2）澳大利亚经验

澳大利亚从20世纪90年代开始在医疗领域采用PPP模式。2000年之前，PPP模式有点类似DBOT，即由私人机构筹资新建或改建公立医院，大部分项目私人机构还需要承担临床和非临床服务。经过多年的发展，澳大利亚政府不断的吸取经验，改进现有的操作模式。近年来，政府开始剥离临床服务，如维多利亚州的儿童医院和女子医院，以及南威士州的北岸皇家医院和纽科斯特尔梅特医院等。

（3）印度经验

印度采用一种将公立医院管理职能全部移交给私营部门，但是必须保持非营利性质不变，只能向病人收取医疗服务费用，由政府提供这种卫生计划和项目补偿，医院在运营过程中自己支付管理和实施费用。

1.2 国内医疗领域PPP模式探索

我国从20世纪90年代开始在医疗领域进行PPP模式的探索，发展出服务外包、医院托管、科室合作、私人筹集-建造-回租、混合股权等多种合作方式。目前我国已经有一批PPP模式建设的医院获批落地或投入运营，例如2006年投入运营的北京新世纪儿童医院、2006年建设的汕头潮南民生医院、2012年注册成立的华润昆明儿童医院和2015年获得特许经营的北京安贞医院等。

2．公立医院引入PPP模式的意义

在我国医疗资源紧张的大环境下，PPP模式为政府和社会资本合作办医提供了良好的契机。目前，我国大多数公立医院存在医疗设备陈旧、医护人员紧张、医疗环境欠佳、医院以药养医、医院收支不平衡等诸多问题。通过PPP模式引入社会资本，打破医院和医疗服务的传统垄断，通过设备更新、引进人才、迁建新院、改善传统管理模式等方式来提升医疗服务水平，对我国的医疗服务领域健康发展将起到积极的作用。

3．公立医院PPP模式工程实践中的问题及思考

3.1 PPP模式的选择

是否介入核心医疗服务是医疗服务类PPP项目的关键设计点。对于不介入核心医疗服务的PPP项目，社会资本一般提供保洁、餐饮、停车、物业等服务获得合理收入，政府往往还需向社会资本方支付一定的可行性缺口补贴。由于不介入医院的核心医疗服务，社会资本方不需要医疗行业背景，资格要求相对较低。对于发达地区的公立医院，医疗资源相对比较丰富，医院选择自己运营核心医疗服务部分，将非核心医疗服务交给经验丰富的社会资本方运营，不仅可以改善医院的环境和服务水平，还可以提高医院的运行效率。

介入核心医疗服务有多种模式，按照介入核心医疗的程度不同模式亦有不同，比较典型的包括以下模式：

（1）特许经营模式

“特许经营是指经授权的政府办公立医院（以下简称“特许方”）依规将公立医院品牌、商标、专利等无形资产以及技术、服务、管理等以特许经营协议的形式提供给社会资本举办的医疗机构（以下简称“被特许方”）使用，被特许方按照特许经营协议约定，在特定的期限内以统一的经营、管理方式和服务流程向社会提供健康服务，并向特许方支付特许经营费用的活动。”北京市安贞医院成为首家以特许经营模式合作办医的公立三甲医院，2015年7月，安贞医院与财政部直属的中国东方资产管理公司，签订了我国首例特许经营合作的办医协议，根据协议，安贞医院以特许经营的方式与东方资产合作建设一家高水平综合医院——安贞国际医院。该医院是以心血管为特色的综合性非营利医院，主打中高端医疗资源，预计2019年建成并投运。北京在公立医院实施特许经营模式方面走在全国前列，2016年4月28日，北京市卫生和计划生育委员会正式发布《北京市公立医院特许经营管理指南（试行）》，进一步规范北京市公立医院与社会资本特许经营合作行为，给我国各地其他公立医院改革建设提供了良好的借鉴经验。与传统的股份制、股份合作制、合资合作模式相比，在特许经营过程中，公立医院作为特许方，一方面释放了特有的无形资产，实现优质资源整合，有效推动公立医院的渐进式改革，充分激发市场活力；另一方面，特许经营也可以有效降低各方主体在法律、财务和管理上的风险，避免了诸如资产划拨、人员身份和机构属性等问题。但是该模式更注重的是品牌输出，这种模式适合历史悠久的大型公立医院，实力有限的中小医院很难复制，具有一定的局限性。

（2）托管模式

“由投资方承诺进行固定投资，改善医院医疗设施和服务水平，以换取在管理和营运相关的医院权利，在某一段约定期内收取基于协议的管理费，并提供药品、医疗器械及医用耗材，并在协议约定结束后将管理、运营转还给医院所有人”。我国的凤凰医疗、和佳医疗、尚荣医疗等多家医疗集团均采用该模式，为医院提供全面托管服务收取服务费，并通过规模化采购、规范采购流程来降低采购成本、提升服务效率，并创造供应链收益。采用该模式，医院资源配置得以优化，整合医疗资源、渠道和价值链，同时提高了管理水平和技术水平，为公立医院改革提供了良好借鉴。采用该种模式可以解决公立医院不盈利、改制困难的问题。仅从管理费来看，公办医院被社会资本托管后，其公益性质并不发生改变，这就决定了管理方获得的管理服务费用也将是有限的，更重要的获利来源于医疗机构药品、医疗设备、医用耗材、试剂的采购。但是这种营利模式全靠双方合同约束，存在医院投运后办院理念、合作管理模式认识存在分歧等不确定因素，进而产生托管能不能长久、能不能一直有采购权等问题。

（3）科室合作

“社会资本参与医院的科室建设，为医疗机构提供从理念更新、管理整合、人才培养、技术配置、专家支持等为一体的整体学科规划建设方案。”对于复杂庞大的公立医院系统，社会资本完全的介入整个医院的核心医疗服务对社会资本提出了较高的要求。而对于公立医院而言，采用该模式不需要进行资产、人事处理等问题，同时社会资本又可以通过对医院的弱势科室和学科的建设和管理，提高医院的整体诊疗水平，该模式可以说是PPP模式中的一种折中办法。由于采用该模式，社会资本并非直接获取收益，往往是作为前面介绍的提供保洁、餐饮、停车物业等服务和药品、医疗器械及医用耗材供应等基础上的补充，在保证医院公益性前提下可谓是一种不错的选择。

（4）产业链模式

“社会资本建立相关非医疗服务、养生保健、高级护理等服务”。随着医改的不断深入，包括取消药品加成、医保支付方式以及药品采购招标等改革。传统药品供应链利润不断被压缩，医疗集团开始从供应链向产业链转移。以传统公立医院为中心，以高端需求为原生动力，集中打造健康管理中心、康复治疗中心、养老院等上下游产业链，形成闭合产业链的良性循环。社会资本的投资回报收益并非在医院开展的医疗服务，而是这些衍生的产业链。

3.2 资产评估

由于缺乏相应的政策操作依据，很难对一个医院进行资产评估，经常会遇到价值被高估或低估的情况。一般来说，可以将医院的价值分为土地价值、固定资产价值、品牌价值和团队价值。最难评估的就是医院的无形资产，专家团队的实力和资源如何评估，医院的品牌和声誉如何评估，如果评估价偏低会导致国有资产的流失，如果偏高，则社会资本会认为成本偏高，不利于项目推进。

3.3 公益性如何保持不变

我国的公立医院具有极强的公共属性，具有明显的公益性，维护人们健康和服务于人们是公立医院的主要追求目标，而非利润。而社会资本的目的是资本利益最大化，这就使社会资本在进入医疗服务行业中存在潜在的利益冲突问题。虽然在项目合同中明确规定了政府和社会资本的责任和义务，但是在实际过程中涉及到政府方、医院、职工、患者和投资者的利益冲突，矛盾仍难以调和。因此，必须建立良好的法律制度体系，明确各方的职责以及合作中的对应政策，避免利益相关者的冲突。

3.4 人员安置

PPP模式下的公立医院改革，最大阻力是人员安置问题。凤凰医疗和煤炭总医院的“联姻”因全院员工的抵制最终难产。我国公立医院的职工大多数是事业编制，传统思想根深蒂固。在大部分情况下，社会资本虽然承诺人员安置以“老人老办法，新人新办法”为原则，保留原公立医疗机构的人员身份不变，执行国家、省、市机关事业单位工作人员养老保险制度改革相关政策，但是在职员工仍然认为自身利益得不到保障，我国PPP模式下医改时间尚短，而合作期又长，难以保证未来职工的利益不发生改变。因此，在PPP模式下的公立医院改革，如何做好政府主导和宣传，积极解答职工的疑惑，建立改革后的利益共享机制和差异化的多种安置方案是改革的关键点。

3.5 医疗人才

众所周知，高素质的医疗人才队伍是医院的核心资源。在我国，很多优质的医疗人才都集中在三甲医院，而偏远的县乡镇医院人才紧缺。社会资本方如果缺少资深的医护专家团队，会导致最终医疗服务质量下降，长期合作更会导致医院品牌受损，影响声誉，无法满足公共服务需求。社会资本方需完善自身的专家队伍，健全人才培养机制。同时积极响应医生多点执医政策，鼓励高水平的专业医师到资源稀缺的地区执业。

3.6 PPP合作协议

公立医院和社会资本合作，既有平等主体之间的合作关系，又有行政的管理关系，其合同成分包括民事合同成分和行政合同成分。目前比较通用的合同版本包括定义、合作、投融资、土地、建设、运营、移交、违约和终止等问题。由于项目差异，实际过程中不存在完全的通用版本，主要关键的条款包括公、私部门风险配置条款、退出机制及项目移交条款、项目工期延误条款、资产权属、回报机制、提前终止条款、项目合同变更、展期和改扩建、违约处理、替代机制和合同解除以及合同主体和各方承诺。由于公立医院PPP项目的特殊性和复杂性，公私双方在签订PPP项目合作协议时，应该认真对待，仔细研究其中条款，切勿赶进度忽视对合同条款的研究，导致最终实施过程中出现问题而对簿公堂。

4．结束语

综上所述，公立医院进行PPP模式改革影响因素众多，过程复杂，我国还处于探索发展阶段，缺少实践经验借鉴参考。目前多数项目投入运营时间短，未经历时间的考验，仍存在众多不可预见因素。伴随医疗成本的不断上升，单纯依靠政府或者市场进行公立医院改革都不是根本办法，政府和社会资本的合作无疑是一种有效途径。随着我国的立法不断完善，相关行业标准的建立，医疗行业的PPP前景广阔。