玻璃体切除联合ILM翻转对比ILM剥除治疗黄斑裂孔性视网膜脱离的meta分析

陈君虹 吴韩飞 陈焕 李亮 陶继伟

黄斑裂孔性视网膜脱离（macular hole retinal detachment,MHRD）是高度近视患者常见的并发症，常对视功能造成严重影响[1-2]。目前针对MHRD的治疗方式有玻璃体切除联合内界膜（inner limiting membrane，ILM）剥除，后巩膜加固，巩膜缩短及联合治疗等[3-7]。玻璃体切除联合ILM剥除并气体或硅油填充是临床治疗MHRD的最常见手术方式，大量文献表明该手术方式对视网膜脱离复位的有效性，但术后黄斑裂孔闭合率不佳且术后视力提高不明显[3-7]。ILM翻转是一种能提高难治性黄斑裂孔术后闭合率的新术式[8]。近来也有一些文献报道该术式用于MHRD的治疗，但其相较于传统常规ILM剥除的手术是否有疗效优势，目前尚存在争议，且大部分研究样本量较小[9-14]。本文对涉及ILM翻转对比ILM剥除治疗MHRD的临床对照研究进行了系统评价及meta分析，比较两种手术方式的疗效差异，包括视网膜复位率、黄斑裂孔闭合率、术后最佳矫正视力（best corrected visual acuity ，BCVA），现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 手工检索和计算机检索循证医学图书馆（cochrane library）、生物医学数据库(PubMed)、MEDLINE、EMBASE以及中国知网和万方数据资源系统，发表时间为2010年1月至2017年12月，中文检索词包括黄斑裂孔性视网膜脱离、ILM剥除、ILM翻转、ILM填塞；英文检索词包括MHRD、ILM pelling、inverted ILM flap、ILM insertion。

检索所得文献由2位独立的研究者阅读并筛选，纳入分析的文献符合以下条件：（1）ILM翻转对比ILM剥除治疗MHRD的疗效分析；（2）研究类型：随机对照试验或病例对照研究，实验组为ILM翻转组，对照组为常规ILM剥除组；（3）可获取实验组和对照组的病例数及视网膜复位率、黄斑裂孔闭合率、手术前后BCVA等指标；（4）发表类型为论著，排除病例报告、综述或述评，排除原始数据不完整、无法从作者处或通过计算得出相应的指标；（5）排除重复发表的文献。

1.2 方法 采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文献质量评价量表对非随机对照试验的质量评价标准进行方法学质量评价，评价内容包括：（1）对所选病例描述是否充分；（2）病例是否有代表性；（3）对照组是否为医院对照；（4）对照组无既往手术史和疾病史；（5）病例组与对照组之间年龄是否匹配；（6）病例组与对照组其他基本资料是否匹配；（7）暴露的确定方法；（8）病例组和对照组暴露的确定方法是否一致；（9）病例组与对照组的无效率是否一致。评价指标共9条，最高分为9分。由2位评价员独立对纳入的文献进行资料提取，提取内容包括第一作者、发表年份、试验组和对照组病例数，文献质量评分如遇分歧则通过讨论或由第3位评价员协助解决。

1.3 统计学处理 使用Cochrane协作网提供的RevMan5.3版软件进行数据分析。计数资料采用比值比（OR）为疗效分析统计量，计量资料采用加权均数差（WMD），各效应量均以95%的可信区间（CI）表示。对纳入研究进行异质性检验，采用I2对异质性进行定量分析，以I2＜50%，P＞0.05为同质性检验标准。若组间无异质性采用固定效应模型进行分析，若存在异质性则采用随机效应模型进行分析。采用敏感性分析检查结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献筛选结果及合格研究特征描述 通过电子检索并根据检索策略获得586项可能相关的研究，经文献资料筛选与提取，排除重复发表文献，共12篇文献符合选择标准，排除6篇非临床对照文献后，最终纳入6篇回顾性对照研究[3-9]，详见表1。其中3篇文献NOS评分为8分，3篇NOS评分为7分，共165眼,其中ILM翻转组79眼，ILM剥除组86眼。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 meta分析结果

2.2.1 术后视网膜复位率比较 见图1。

图1 ILM翻转对比ILM剥除治疗MHRD术后视网膜复位率比较的森林图

由图1可见，有6篇文献比较了ILM翻转对比ILM剥除治疗MHRD术后视网膜复位率，由于各研究间不存在明显异质性（P=0.16，I2=41%），故采用固定效应模式分析，分析结果显示两组术后视网膜复位率差异无统计学意义（OR=2.55，95%CI：0.84～7.69，P＞0.05）。

2.2.2 术后黄斑裂孔闭合率比较 见图2。

图2 ILM翻转对比ILM剥除治疗MHRD术后黄斑裂孔闭合率比较的森林图

由图2可见，有6篇文献比较了ILM翻转对比ILM剥除治疗MHRD术后黄斑裂孔闭合率，由于各研究间不存在明显异质性（P=0.84，I2=0%），故采用固定效应模式分析，分析结果显示ILM翻转组术后黄斑裂孔闭合率明显高于ILM剥除组，差异有统计学意义（OR=11.35，95%CI:4.82～26.72，P＜0.01）。

2.2.3 手术前后BCVA情况 见图3、4。

图3 ILM翻转对比ILM剥除术前BCVA比较的森林图

图4 ILM翻转对比ILM剥除术后BCVA比较的森林图

由图3、4可见，有6篇文献比较了ILM翻转对比ILM剥除治疗MHRD术前术后BCVA情况；术前BCVA：由于各研究间不存在明显异质性（P=0.42，I2=0%），故采用固定效应模式分析，结果显示两组术前BCVA差异无统计学意义（WMD=-0.01，95%CI：-0.15～0.14，P＞0.05）。术后BCVA：由于各研究间存在明显异质性（P=0.003，I2=72%），故采用随机效应模式分析，结果显示两组术后BCVA差异无统计学意义（WMD=-0.08，95%CI：-0.25～0.09，P ＞0.05）。

2.3 发表偏倚 分别以OR值和WMD值为横坐标，标准误为纵坐标对两组术后视网膜脱离复位率、黄斑裂孔闭合率及手术前后BCVA等指标作倒漏斗图，结果显示除图5两组术后视网膜复位率比较存在一定偏倚外，其余方面未存在发表偏倚，详见图5-8。

图5 ILM翻转对比ILM剥除术后视网膜复位率漏斗图

图6 ILM翻转对比剥除术后黄斑裂孔闭合率漏斗图

图7 ILM翻转对比剥除术前BCVA漏斗图

图8 ILM翻转对比剥除术后BCVA漏斗图

3 讨论

为了客观评价ILM翻转对比ILM剥除治疗MHRD的手术疗效，我们选择了国内外公认的生物医学文献数据库进行检索，应用NOS文献质量评价量表对检索的文献进行评价。NOS量表为目前系统评价中应用最广泛的非随机对照试验文献质量评价工具之一，分别评价影响文献质量的3个方面：暴露选择、可比性、结局。当NOS量表评分＞7分表示文献质量较好，满分为9分。纳入本研究的文献质量评分均≥7分，可认为文献质量较好。同时手工检索相关期刊和会议文献，检索相关综述及所获文献的参考文献。保证纳入文献的全面可靠符合标准，根据这些文献进行meta分析结果具有较高的可信度。

由于MHRD发病率较低，进行大样本的随机对照试验较为困难，目前关于ILM翻转对比ILM剥除治疗MHRD的研究均为回顾性对照研究，且样本量较小。因此我们进行文献搜索和meta分析比较两种手术方式的疗效差异。本研究meta分析结果显示ILM翻转组较ILM正常剥除组术后黄斑裂孔闭合率明显提高，差异有统计学意义。而术后视网膜复位率及手术前后BCVA两组比较差异无统计学意义。本研究结果表明ILM翻转手术方式较常规ILM剥除可明显提高术后黄斑裂孔的闭合率，两者均有较高的视网膜复位率，但术后的最佳矫正视力并没有明显差异。

玻璃体切除联合ILM剥除是目前治疗MHRD的主要术式，ILM剥除可完整松解玻璃体后皮质，解除黄斑牵引，该术式使视网膜复位率达70.0%～96.2%[3-7]。但由于MHRD常伴有严重的巩膜葡萄肿和脉络膜视网膜萎缩，单纯的ILM剥除无法弥补视网膜的相对缩短，从而导致黄斑裂孔闭合率仍较低，进而影响患者的术后视功能。2010年Michalewska[8]首先提出了ILM翻转术用于大孔径特发性黄斑裂孔的治疗，原理是翻转瓣膜为胶质细胞的增殖提供支架作用，促进黄斑裂孔修复，同时翻转的瓣膜还可以为光感受器的重新堆积创造环境，从而利于术后视功能的恢复[15]。目前有部分学者尝试将该技术用于MHRD的治疗，对比常规ILM剥除术式，其术后疗效优势仍存在争议；由于MHRD的发病率较低，大部分研究的样本量均较小，影响了研究结果的可靠性。本文meta分析结果表明ILM翻转治疗能显著提高黄斑裂孔的解剖复位率，但术后的视网膜复位率和最佳矫正视力较ILM剥除组未见明显差异，这可能与MHRD术前黄斑中心凹已经发生了不可逆的损伤有关，即使术后黄斑裂孔愈合，大部分都只是神经胶质细胞的愈合而没有感光细胞的愈合。

本研究尚存在一定的局限性：首先，本研究纳入回顾性临床对照研究，样本量较小，随访时间较短，大多只有6个月，ILM翻转长期的疗效还有待进一步观察。其次，术后视功能疗效评估较单一，是否与微视野、视物变形度等视功能相关有待进一步明确。期待未来设计高质量、大样本的前瞻性随机对照试验来证实ILM翻转治疗MHRD疗效的优势。