回声增强针在超声引导下腰脊神经后支阻滞中的应用研究*

梁 琳 银 燕 刘 慧

（四川大学华西医院疼痛科，成都610041）

神经阻滞在疼痛治疗中是一项非常重要的技术，其安全性和有效性是临床医生追求的目标。近年来，超声引导下神经阻滞逐渐发展起来，并且成为神经阻滞的新趋势；其无辐射损伤、可移动、方便经济，操作时不但可以看到目标神经及其周围的组织，还可以观察局麻药的扩散范围，实现了实时引导下穿刺[1～4]。

针体及针尖可视是超声引导下外周神经阻滞的关键之处。目前多数穿刺针在超声引导下行神经阻滞时只能看到运动的针体牵拉周围组织的轨迹，当穿刺位置深、穿刺角度大时，整个针体尤其是针尖在超声图像中的显示不清楚，存在一定的安全隐患[5～8]。有一种新的穿刺针，在超声针针体前端制作了许多凹槽，可以增强超声波向传感器方向的反射，从而在超声图像上更清楚地显示穿刺针，为临床进行超声引导下神经阻滞提供了更多的选择，这种穿刺针就是回声增强针(echogenic needle)。葆雅公司和贝朗公司都推出了回声增强针，其显像清晰度优于普通穿刺针[9,10]。但目前关于回声增强针的应用研究还较少，尤其是硬膜外阻滞、腰脊神经后支阻滞、小关节阻滞等较深部位的神经阻滞[11～13]中未见报道。

本实验拟通过两种普通穿刺针与两种回声增强针行超声引导下腰脊神经后支阻滞，对超声引导下较深部位神经阻滞的清晰度和准确率，以及回声增强针是否确实提高临床操作的安全性及有效性进行评估，为临床安全、有效地实施超声引导下腰脊神经后支阻滞提供更佳选择。

方 法

1.一般资料

40例年龄在18～80岁之间，于2012年6月至2013年6月就诊于我科，诊断为腰痛（在翻身或坐、站时疼痛加重，不完全按照神经根支配区域分布，排除典型的腰椎间盘突出压迫造成的神经根性刺激症状与肿瘤）且需行脊神经后支阻滞的住院病人随机分为四组：贝朗普通组(BLP)、贝朗回声增强组(BLZ)、葆雅普通组(BYP)和葆雅回声增强组(BYZ)，每组10例。穿刺前后均不用镇痛药和其他有创治疗。排除体重指数≥28 kg/m2、有严重心肺疾患、脊柱畸形、全身或穿刺部位感染、凝血功能障碍及对激素或局麻药过敏者。

2.主要材料与仪器

采用sonosite 公司的M-Turbo超声机及德国西门子公司的Siemens sensation 16排螺旋CT。四种穿刺针分别选用B.Braun与Pajunk公司的普通针与回声增强针：贝朗普通针Stimuplex D(BLP)、贝朗回声增强针Stimuplex D-Plus(BLZ)；葆雅普通针Uniplex Nanoline(BYP)；葆雅回声增强针Pajunk Sonoplex Nanoline echogenic needle(BYZ)。

3.操作方法

病人俯卧于CT台上，腹下垫一薄枕，确定需要行阻滞的脊神经后支节段，并做好标记，选择2～5 MHz的凸形超声探头，涂上耦合剂，套上无菌外膜。首先探测到相应节段小关节，然后缓慢向下移动探头，探测到横突后，再将探头向上微调，使其放置于小关节平面及横突平面之间（横突上缘平面）（见图1）。全部采用平面内进针方法，护士按随机分组的结果给予操作者某一个穿刺针，进入皮肤后在超声屏幕上根据针体的显像以及周围组织的牵拉情况判断穿刺针的位置，到达目标位置后用CT进行扫描，判断针尖位置是否在目标位置（扫描的厚度为1.5 mm）。如果针尖位置正确则注入镇?痛液（利多卡因、VitB12、复方倍他米松、生理盐水混合液）2.5 ml，结束后贴上无菌敷贴。采集所有超声图像及CT图像（见图2、3）。

图1 SP：棘突；AP：上关节突；TP：横突白色圆点所示为整个横突

图2 超声引导下腰脊神经后支阻滞所得图像

图3 经CT证实的针尖位置，箭头所指即为针尖SP：棘突；TP：横突

4.观察指标

（1）位置正确率（穿刺点位置与CT预设位置距离≤4 mm即认为穿刺位置正确）；

（2）清晰度：穿刺针整体清晰度Likert五分量表评分：1分：完全看不见；2分：几乎看不见；3分：可以看见；4分：看得比较清楚；5分：看得非常清楚。

（3）VAS及缓解率：记录穿刺前及穿刺后5 min、2 h、12 h、24 h、一周的疼痛VAS评分情况，统计各时点疼痛缓解率[（穿刺前VAS评分-穿刺后VAS评分）/穿刺前VAS评分]≥50%的病例数。

5.统计分析

应用SPSS 18.0统计软件，不满足正态分布的数据采用秩和检验；组间相同时点比较分别采用单因素方差分析(ANOVA)，组内不同时点的比较用单因素重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

四组病人穿刺前的年龄、性别、体重指数、基线VAS评分、病程及穿刺节段比较均无统计学差异。

1.正确率及其影响因素比较

40例病人共进行了120个腰脊神经后支的阻滞（每例病人根据病情选择相邻三个节段的脊神经后支），各穿刺节段分布见表1。超声能成功探测所有腰椎横突上缘，穿刺后用CT扫描针尖位置后证实有86个脊神经后支穿刺位置正确，正确率为71.7%。各组的正确率及错误原因见表1。四组的穿刺时间无统计学差异。四组的清晰度亦无统计学差异（见表2）。

2.临床疗效比较

四组病人的基线VAS评分无统计学差异，四组在注药后5 min、2 h、12 h、24 h、一周的各时点的VAS评分变化趋势见图4，四组在注药后各时点的VAS评分与基线VAS评分的差值亦无统计学差异。四组病人给药后2 h时病人疼痛VAS评分较穿刺前有统计学差异，2 h至7 d病人VAS评分较穿刺前均有降低。四组穿刺后各时点疼痛缓解率≥50%的病人数无统计学差异（见表3）。

3.安全性比较

所有40例病人均无严重并发症出现，仅有2名贝朗普通针组病人诉穿刺点处有疼痛，均于24小时内缓解，无其他严重并发症发生。

讨 论

非特异性腰痛病人常表现为急性/慢性腰痛发作，起坐、翻身、行走困难，体位改变时症状加重，疼痛区域局限或者广泛不清，痛不过膝。主诉痛区上方2～3个节段处存在小关节、横突根部等部位压痛，疼痛向主诉区放射，其中以关节突外侧横突根部压痛最明显。直腿抬高试验为阴性，排除典型的腰椎间盘突出压迫造成的神经根性刺激症状。此类病人行腰脊神经后支阻滞后疼痛往往可以得到缓解，也是一种诊断性治疗。有研究证实，小关节阻滞与脊神经后支阻滞有相同的效果[14]，但是与小关节阻滞相比，脊神经后支阻滞易操作，创伤小，对于小关节退变严重的病人也适宜，而且可以行射频操作。临床上常采用盲法进行腰脊神经后支阻滞，穿刺位置不精确，有部分病例穿刺部位不在横突上缘，但因为药物的渗透也可以产生脊神经后支阻滞同样的作用而有临床治疗效果，但是给药位置不精确易造成效果不佳及药物浪费。有时候为了到达横突等骨性标志结构而造成病人的多次穿刺。X线、CT等虽然显示清晰、位置精确，但是辐射损伤、使用不方便等也限制了其在临床的应用。随着超声引导下神经阻滞越来越广泛的应用，超声引导下腰脊神经后支阻滞也逐渐进入临床，由于其位置较深，超声图像中组织的图像及穿刺针显影差于较浅位置的神经阻滞，各种新的超声机器及穿刺针的出现一定程度上解决了这些问题。

表1 四组的正确率及影响因素

表2 四组的穿刺时间和清晰度比较

表3 穿刺后各时点疼痛缓解率≥50%的病人数情况

图4 四组多时间点VAS比较

1.正确率及其影响因素

本试验中超声引导下腰脊神经后支阻滞穿刺到位的总体正确率为71.7%。说明超声引导可用于腰脊神经后支阻滞，但对于腰脊神经后支射频等位置要求精确的介入技术，仍建议在CT引导下进行。

四组的正确率分别为：贝朗普通组66.7%、贝朗增强组76.7%、葆雅普通组60%、葆雅增强组83.3%。回声增强针总体正确率为80%，普通穿刺针总体正确率为66.7%。回声增强针的正确率稍高于普通穿刺针。

贝朗增强针与葆雅增强针均在针体前端设计了凹槽以增加其向探头方向的反射波而增强显像，但贝朗增强针的凹槽设计在针体内部，而葆雅增强针的凹槽设计在针体的表面，减少了针体表面对反射波的衰减，使得其向探头方向反射的声波更多，在超声图像上的显影更加清晰。

四种穿刺针在清晰度方面没有统计学差异，但是操作者在行超声引导下腰脊神经后支阻滞中认为葆雅回声增强针的显影优于其他三种穿刺针，且其针体前端两个10 mm的回声增强区之间有一个无回声区域，可以帮助判断针尖的位置；而贝朗穿刺针的针尖处显影较清晰，在超声图像上形成一个亮点，与其针尖处特殊几何设计有关，可以帮助判断针尖位置，提高临床行超声引导下神经阻滞的安全性（见图5）。

图5 两种回声增强针的超声图像

L5脊神经后支的穿刺部位是腰骶小关节的外侧，位置较深，且部分人体的髂骨较高，超声上成像时易形成声影而遮挡其深部的腰骶小关节，因而超声引导下L5脊神经后支阻滞存在一定困难。有6个L5脊神经后支阻滞时在进针过程中由于髂骨的阻挡，进针角度较垂直，导致穿刺针在平面内进针时针体尤其是针尖显影很差，无法准确地判断针尖的位置。因此建议在进行L5脊神经后支阻滞时，可以考虑行超声引导下平面外法来进行穿刺。

2.临床疗效比较

四组在注药后5 min、2 h、12 h、24 h、7 d的疼痛缓解率≥50%的病例数为：6、28、30、33、33例，各组的情况见表3。大部分病人在注药后2 h内出现疼痛缓解，注药后12 h疼痛明显缓解，并可持续一周。

四组病人在注药后5 min、2 h、12 h、24 h、7 d的VAS评分变化没有明显的统计学差异，可能与小样本量有关系；同时，即使穿刺位置不正确，通过药液的扩散可能也会有临床治疗效果，从而起到脊神经后支阻滞的效果，也可能影响本试验结果。

本试验行腰脊神经后支阻滞后的最长观察时间是7 d，因为文献显示：临床上，通常我们需要行2～3次脊神经后支阻滞才能更大程度地缓解病人的症状。

3.安全性比较

试验过程中无严重并发症的发生，仅有2名贝朗穿刺组病人诉穿刺点处有疼痛，后疼痛于24小时内缓解。考虑由于贝朗穿刺针针体质软，在皮肤较韧的病人穿刺时易导致针体轻微变弯，而且多次穿刺后病人常诉穿刺点疼痛，因此我们也要关注穿刺针的硬度。

本试验的不足之处：病例数相对较少，仅做了小样本的临床研究，有待于今后进一步随机对照大样本研究；病例的选择上只选择了体重指数≤28 kg/m2的病人，然而临床上不乏肥胖病人，针对这部分病例超声是否仍能准确探测其腰椎横突上缘根部有待于进一步研究；针的外观不是完全相同，葆雅的显影增强针的凹槽是设计在针体的外面，因此无法做到完全盲法。穿刺到位后没有给予造影剂，无法观察药液扩散范围。

综上所述，超声能准确探测腰椎横突及小关节，可以引导进行腰脊神经后支阻滞。回声增强针行超声引导下腰脊神经后支阻滞时的正确率及总疼痛缓解率高于普通穿刺针，回声增强针在一定程度上提高了显像清晰度及正确率，从而提高了临床操作的安全性，在临床上将会有很好的应用前景。