从“缺医少药”到“降价保供”

1978年，在山西省东南部的一个小县城里，18岁的小王第三次来到县药材公司，这次她拿到的药是红霉素和四环素。2018年，还是那个县城，小王变成了王阿姨，她走进家门口的一家药店，选来选去最后购买了具有同样功效的进口药品。她的经历映射出改革开放以来，中国药品供应保障体系的发展与变革。

确保供应 破解药品普遍性短缺

改革开放之前，我国实行高度集中统一的计划管理体制，所有人民所需资源的分配以及使用都要严格按照计划来进行，作为保障国民健康的重要资源，药品亦是如此。中央统一制定药品生产计划，药品生产企业只拥有生产权、没有经营权，生产出来的药品实行统购统销，药品配送由国家医药公司负责。新中国成立初期药品资源短缺，供求极度不平衡，计划管理的模式将有限的资源合理利用起来，优先满足了对药品有最迫切需求的地区。

随着国家经济建设的发展，计划管理体制弊端逐渐显露，国家计划权力集中过多，指令性计划范围太大，对企业管得过死，常常造成产需脱节；计划管理偏重于行政手段，忽视价值规律作用，窒息了企业生机和活力；产品统购统销，财政统收统支，企业吃国家的大锅饭，职工吃企业的大锅饭，造成经济效益低下。反映在药品领域，人民用药品种较少且时常出现短缺，药品生产、配送企业积极性，竞争意识和质量管理意识无法有效调动。

1978年12月，邓小平在中央工作会议闭幕式上说，“要注意研究和解决管理方法、管理制度、经济政策这3个方面的问题。在经济政策上，要允许一部分地区、一部分企业、一部分工人农民收入先多一些，生活先好一些。”邓小平的系列讲话，拉开了中国改革开放的序幕。

在改革开放的新形势下，中央顺应时代潮流，自上世纪80年代开始，除了一些极度短缺药品和重点药品之外，逐渐放弃对药品供应的完全垄断，让制药企业自由生产、出售药品；放弃对药品销售配送的统一计划，国营医药公司同其他药品经营企业一样投入市场之中。

随着社会主义市场经济的不断成熟完善，药品普遍性短缺的问题初步得到解决。但是，在放开药品市场的同时，由于对药品特殊性的认识不够，加之以药补医机制的存在、公立医院几乎垄断了药品购销，加上价格管理以及市场监管等制度尚不完善，导致一些地方、一些领域、一些环节出现过度市场化的问题，药品生产流通使用秩序出现混乱。药品生产行业出现产业集中度低、低水平重复工作多、新药研发创新能力弱、生产管理现代化水平低等问题；流通行业也出现了流通环节加价过高、流通秩序混乱、发展布局不合理等问题，甚至出现了专门负责药品公关和营销的医药代表；使用环节频频出现“大处方”“神药”以及抗生素滥用等现象。

在改革开放的进程中，党和国家不断提出深化改革的方略办法，在药品领域也在进行了深层次变化。2009年，中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。药品供应保障体系成为深化医改的“四梁八柱”之一。

全程发力 祛除药品“疑难杂症”

踩着时代的节拍，药品领域的深化改革阔步前行。新一轮医改后，国家药物政策框架基本建立，国家基本药物制度持续巩固完善；药品供应保障能力逐步提高，药物研发创新能力得到突破；药品集中采购机制不断健全，临床合理用药工作等均得以加强。

党的十八大以来，全国药品供应保障工作坚持以人民健康为中心，突出药品治病救人的本质特征和临床价值；坚持药品公益性与商品性的统一，提升药品供应保障管理能力，努力保障药品公平可及、安全有效与合理使用；坚持改革创新，以解决人民群众最关心、最直接、最现实的健康问题为重点，以药品供应保障制度建设为目标，强化“三医联动”，持续完善药品政策体系，建立健全药政管理体制机制，不断提高药政治理能力。

然而，药品供应保障体系的建立，注定是一场复杂的博弈，因为药品本质上是一种商品，在生产流通使用过程中，承载汇聚着各方利益。在我国药品产业“多小散乱差”局面尚未得到根本改变的同时，诸多新情况、新问题不断涌现。一方面，我国药品流通领域涉及利益主体多、环节复杂、成本高、效率低，大部分利润都消耗在流通环节。例如，一些批发企业只倒票、不卖药；个别不法药商控制原料药销售，人为哄抬价格。另一方面，部分药品价格偏高成为群众看病贵的主要原因之一，很多重要专利药物市场被国外企业占据，且多为价格昂贵的自费药品，患者负担沉重。

在这关键的节点上，2016年8月全国卫生与健康大会召开，习近平总书记指出，抓好药品供应保障制度建设，要从药品生产、流通、使用全流程发力，彻底解决医药领域乱象。

2017年2月，国务院发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，涉及医药产业链条的每一个环节：在药品生产领域，指明了相应的转型“明道”。有专家表示，药品审批制度改革影响的是增量，将优化未来市场上的药品品种构成，鼓励创新药、儿童药、临床急需以及市场短缺等真正具备临床价值药品的生产；严格执行新版GMP（药品生产质量管理规范）、开展一致性评价等，将从优化存量品种、提高存量厂家门槛的角度，达到净化行业的目的；开展临床试验数据核查、生产工艺核对，可保证调整增量与存量的供给侧改革，能够收到真实有效的改革成果。在药品流通领域，以推行“两票制”为代表的一系列流通领域改革措施的出台可谓正当其时。有专家提出，“如果仍然寄希望于外部市场机制完善后的自我净化，很显然将贻误战机。施以重手、施加重典，是医改大局关键阶段的必需举措。”在药品使用环节，进一步破除以药补医机制、强化医保规范行为和控制费用作用、积极发挥药师在合理用药方面作用等规定，将促使药品的使用更加规范合理，让药品回归治病的功能。

机构改革 管理职能重新划分

新中国成立初期，为了实现药品生产供应保障，国家在原卫生部内成立药政司。随着药品特殊性的不断体现，药品审评审批、生产经营销售等行为监督管理逐渐规划出了专门部门。1998年，国家决定组建国家药品监督管理局（SDA），隶属国务院，赋予药品监督管理的行政执法职能。伴随时代的变迁、经济的发展、技术的进步，国家药品监督管理职能部门的名称和定位发生多次变化，从最初的国家药品监督管理局到2003年的国家食品药品监督管理局（SFDA）再到2013年的国家食品药品监督管理总局（CFDA）。期间，药监部门和卫生部门的关系也几度调整。

在党的十九大报告中，习近平总书记提出，“实施健康中国战略，全面取消以药补医，健全药品供应保障制度”。意味着药品领域改革步入了新时代。同医药卫生体制改革一起，药品生产、流通、使用全流程政策改革也正在从单项突破转向综合推进，凸显整体性、系统性和协同性。

站在新起点，健全药品供应保障制度、理顺药品价格、保障临床合理用药，必须结合“三医联动”改革，共同实施。2018年3月，第十三届全国人民代表大会第一次会议审议通过了国务院机构改革方案，药品生产、定价、采购、报销、使用等工作的主管部门随即进行调整。机构改革之后，国家药物政策和国家基本药物制度制定、药品使用监测及临床综合评价等工作划归国家卫生健康委员会，药品审评审批、生产经营销售等行为的监管划归国家药品监督管理局（由国家市场监督管理总局管理），药品价格制定和调整、招标采购政策制定及监督实施划归国家医疗保障局。

机构改革只是第一步，药品供应保障体系的健全完善还有很长的路要走。改革需要智慧，更需要担当。药品领域水深浪急，新的机构要敢于向既得利益者亮剑，在更大范围内推动药品费用的控制，整顿药品流通环节。有关部门也要增强大局意识，形成合力，相向而行，减少阻力。

调税入保 满足新时代用药需求

伴随着药品领域改革，我们不断面临新的局面、遭遇新的问题。除了“保基本”外，人们用得起药、用创新药、用高质药的意愿和呼声十分迫切。尤其是2018年《我不是药神》电影的热映，使得推进解决药品降价保供问题的呼声空前高涨。

事实上，早在2018年全国两会闭幕时，李克强总理就曾在记者见面会上表示，“一些市场热销的消费品，包括药品，特别是群众、患者急需的抗癌药品，要较大幅度降低进口税率，对抗癌药品力争降到零税率”。随后，李克强多次就抗癌药降价保供工作作出批示。4月10日，李克强总理特意考察抗癌制药企业上海罗氏制药有限公司，他说：“希望你们生产的抗癌药等重大疾病药品的价格能够更加优惠公道。这样不仅患者能够得到更及时的治疗，而且企业也能够实现薄利多销，使双方都受益。”4月12日，李克强总理主持召开国务院常务会议，决定对进口抗癌药实施零关税并鼓励创新药进口，顺应民生期盼使患者更多受益。《我不是药神》上映后不久，李克强总理更是就电影引发舆论热议作出批示，要求有关部门加快落实抗癌药降价保供等相关措施。“癌症等重病患者关于进口‘救命药’买不起、拖不起、买不到等诉求，突出反映了推进解决药品降价保供问题的紧迫性。”批示中指出，“国务院常务会确定的相关措施要抓紧落实，能加快的要尽可能加快。”

药品关系基本民生，国家相关部委局积极落实李克强总理批示，不断推进包括抗癌药品在内的药品降价保供工作。国务院关税税则委员会提出，自2018年5月1日起，我国以暂定税率方式将包括抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及有实际进口的中成药进口关税降为零。7月31日，国家医疗保障局、人力资源和社会保障部、国家卫生健康委员会联合印发《关于做好前期国家谈判抗癌药品医保支付标准和采购价格调整的通知》，部署下调14种前期国家谈判抗癌药的支付标准和采购价格，并要求9月底前各省级药品集中采购平台按照调整后的新价格公开挂网采购。10月10日，国家医疗保障局印发《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》。该局表示，经过3个多月的谈判，17种抗癌药纳入医保报销目录，包括12种实体肿瘤药品和5个血液肿瘤药品，均为临床必需、疗效确切、参保人员需求迫切的肿瘤治疗药品，涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等癌种。17种谈判药品与平均零售价相比，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%。

抗癌药调税降价保供工作充分体现了党中央、国务院对癌症患者药品费用负担问题的高度关切，同时也体现了国家对于建立完善药品供应保障制度、满足新时代人民用药需求的高度重视。继往开来，进一步实现政府让利于民，让人民用上质量更高、价格更低的药品，将是未来健全药品供应保障制度的根本所在。

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改革开放前的药品计划管理

改革开放之前，我国实行计划管理体制，药品也在国家计划管理之列。

●药品生产

国家按照高度集中的计划体制组织药品生产。中央每年召集相关部门召开全国性集体会议，制订年度药品生产计划，计划内容涉及药品种类和需求量。依据此计划，国家将药品生产任务分配给各个药品生产企业。此时的药品生产企业只拥有生产权，相当于一个生产车间，按照国家统一计划和相关标准组织生产。

●药品销售

国家对药品销售实行“统购包销”模式，药品经营权由国家垄断，药品生产企业生产出的药品交给国家统一销售。

●药品配送

国家对药品流通实行“逐级调拨”的三级批发流通管理模式。在全国范围内建立国家医药公司、省级医药公司、县市级医药公司，三级医药公司统一按照计划负责全国药品供应和分配。三级医药公司的职权从上到下逐层削弱，一级站是国家医药公司，有北京、上海、广州、沈阳、天津5个站点，由中央统一领导在全国范围内执行药品供应和分配工作；二级站负责各省药品的统一供应；三级站负责各自辖区药品的统一供应，药品经三级站进入医院和药房。

●药品定价

在计划体制的统一指导下，药品价格完全执行政府定价。国家直接制定药品出厂价、批发价和零售价，药品生产、经营和使用单位必须严格执行。

●药品加成

新中国成立初期，公立医院的运转主要依靠国家财政投入以及少部分的医疗服务收入。随着物价的变化和政府财力不足问题的加剧，政府对医疗机构的财政补助逐渐收紧，财政补助已经不足以补偿公立医院的医疗耗材费用、医院建设费用和人员工资发放等开销。1954年，国家出台“医院药品价格加成政策”，并在全国的医疗机构实施。国家允许医疗机构在销售药品时，在批发价格的基础上进行加成，形成药品零售价格，药品批零差价即为药品加成，采取免税政策，所得全部收入都留给医疗机构。当时规定的药品加成率，西药不得超过15%，中成药不得超过16%，中草药不得超过29%。该政策日后被称为以药补医机制。