钼靶X线摄影和超声联合诊断乳腺癌的价值

刘旭晴 ，郭晓霞 ，张晓亮 ，胡江涛 ，刘 华 ，张 卉 ，丛 莉 ，孟繁坤

（1.首都医科大学附属北京佑安医院超声与功能诊断中心，北京100069；2.北京市怀柔区妇幼保健院病理科，放射科，功能科，北京101400）

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤之一［1］，近年来其发病率不断增长，年新发病例数约167万，成为全球发病率最高的女性恶性肿瘤［2］，早发现、早诊断、早治疗是乳腺癌防治的关键。影像学检查对早期治疗有重要作用。笔者对40例乳腺癌的影像学资料与病理结果对照分析，探讨乳腺超声及钼靶X线摄影联合应用在乳腺癌诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1—11月北京怀柔区妇幼保健院和北京佑安医院明确病理诊断的40例乳腺疾病患者，其中男1例，女39例；年龄33～69岁，平均51岁。术前均行钼靶和超声检查，所有患者均已婚，否认有乳腺癌家族史。3例乳头溢液来诊，4例乳腺局部疼痛来诊，1例男性左乳包块来诊，其余为体检发现异常而进一步检查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 乳腺X线钼靶 乳腺钼靶X线摄影应用Siemens MAMMOMAT Inspiration数字乳腺X射线机。常规摄取双乳房侧斜（MLO）位和头足轴（CC）位，必要时选择补充体位。按照乳腺影像检查指南与规范［3］进行系统检查。

1.2.2 高频彩色超声检测 应用配有“萤火虫”技术及彩色超声弹性成像技术Toshiba Aplio 500超声诊断仪，常规采用实时线阵高频探头（频率5～12 MHz）。按照乳腺超声检查指南与规范［3］进行系统检查，依次行乳腺和腋窝多方法、多方位、多切面检查。

1.3 评估标准 超声、钼靶X线摄影诊断按照美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分类标准［3］进行，将BI-RADS 4B及超过4B定义为诊断准确，4B以下定义为诊断低估。

1.3.1 钼靶X线摄影 根据病灶大小、数目、形态、边界、有无钙化（钙化大小、形态、数目及分布）、乳头、乳晕及皮肤改变、导管扩张及乳内和腋窝淋巴结肿大等进行诊断［3］。

1.3.2 常规超声 根据病灶位置、数目、大小、形态、边界、边缘、内部及后方回声、有无钙化、纵横比、病灶内血流，RI值（恶性病变一般RI＞0.70）、是否见滋养血管进入肿块，周围组织包括皮肤、胸肌及韧带等结构变化及腋窝淋巴结肿大等进行诊断［3］。

1.3.3 超声相关技术 ①“萤火虫”技术：在二维超声基础上，对肿块及ROI启动“萤火虫”成像模式，观测病灶内部有无钙化［1］；②弹性成像技术：以超声弹性成像5分法标准，评分≥4分为恶性肿瘤［4］。

1.3.4 超声及钼靶X线摄影联合诊断乳腺癌的参考标准 钼靶X线摄影或超声任一检查BI-RADS 4B或超过4B即定性为恶性。

1.3.5 病灶活检及术后病理 影像引导下的乳腺活检及乳腺癌术后病理诊断以《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015 版）》［3］为标准。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，诊断符合率比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况及病理结果 40例中，乳腺癌27例，其中女26例，男1例（69岁）。26例单发，其中左侧11例，右侧15例。1例双乳均有原发病变，左乳腺单发，右乳腺4个结节。最大结节大小3.4cm×2.8cm×2.6 cm。病理结果：浸润性导管癌18例（66.67%），其中1例为男性；浸润性小叶癌2例（7.41%）；导管内原位癌 4例（14.81%）；小叶原位癌 3例（11.11%）。腋窝淋巴结转移2例，其中1例为男性。3例同张病理切片浸润性导管癌其周可见导管原位癌。良性肿块13例，其中乳腺纤维腺瘤7例，乳腺纤维囊性病3例，乳腺导管内乳头状瘤2例，乳腺腺病1例。40例联合检查乳腺分类BI-RADS分类5为3例，BI-RADS分类4C 14例，BI-RADS 4B 12例，BI-RADS 4A 10例，BI-RADS 3为1例。超声、钼靶及两者联合检查40例与病理结果对照，见表1，图1，2。

2.2 钼靶X线摄影结果 21例术前诊断恶性与病理符合（图1a），诊断符合率为75.00%，6例诊断BIRADS 3和4A，病理确诊为恶性；4例诊断4B，病理结果良性。钼靶证实25个肿块伴钙化。

2.3 超声结果 22例术前诊断恶性与病理符合（图1b），诊断的符合率为75.00%。2例未检出明显肿块，第二眼超声，发现局部回声稍低，边界不清晰，超声“萤火虫”技术可见微钙化，术后病理恶性；2例超声低回声结节，边界清晰尚规整，无声衰减，弹性成像4分，病理诊断恶性。1例男性左乳腺结节大小2.4 cm×1.5 cm×1.1 cm，左腋下淋巴结大小2.0 cm×0.9 cm×0.8 cm，左锁骨上淋巴结大小1.5 cm×1.0 cm×0.9 cm，左腋下淋巴结细针穿刺淋巴结乳腺癌转移，左乳腺肿物粗针穿刺病理为浸润性导管癌。21例乳腺癌女性患者，超声诊断较小结节为1.3 cm×0.8 cm×0.7 cm，超声与钼靶均可见钙化，诊断为BI-RADS 4C（图 2）。

2.4 钼靶X线摄影与超声联合结果 超声与钼靶X线摄影联合诊断26例乳腺癌，符合率为90.00%。钼靶X线摄影、超声联合诊断符合率、敏感度、特异度等均优于超声及钼靶X线摄影单一检测，漏诊率及误诊率低于单一检测，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。本组1例2种方法联合应用诊断低于4B，因肿物体积较小（直径0.6 cm），超声检查肿物边界清晰尚规整、其后方回声无衰减、无血流，超声及钼靶X线摄影均未见钙化灶，钼靶X线摄影见局部腺体稍扭曲，穿刺后病理为导管原位癌。

表1 超声、钼靶X线摄影及两者联合检查与病理结果对照 例

表2 超声、钼靶X线摄影及两者联合检查对乳腺癌诊断价值比较 %（例/例）

3 讨论

乳腺X线钼靶检查已广泛应用于40岁以上女性乳腺癌筛查，是迄今唯一已被证实可降低乳腺癌病死率的筛查方法［5］。钼靶X线检查能清晰显示各层组织，特别是微小钙化。但部分人群对X线的放射性不适宜，小乳房投照困难，对导管内病变诊断较局限，乳腺深部、高位和近胸壁的小癌灶易漏诊，对肿块的大小测量不精确，腋窝部乳腺组织及淋巴结易漏诊［6］。钼靶诊断恶性4例病理诊断良性，原因为钼靶过高分析钙化；诊断良性6例病理诊断恶性，原因为钼靶对致密腺体敏感性较差，肿瘤区域腺体纠集扭曲不明显。

与西方国家女性相比，我国女性乳腺组织较致密、乳腺癌发病年龄高峰靠前，因此，应区别于国外指南标准，结合中国女性乳腺特点，重新定义超声检查在中国女性乳腺癌筛查中的重要性［5］。致密型乳腺，建议在选择钼靶检查的同时结合超声检查，能够提高乳腺癌的检出率。超声检查具有简便、经济、无创、显示病灶血流及定位准确等优点［6］，促进了超声在乳腺恶性肿瘤诊断的应用。而超声对正常乳腺组织中小于超声波长的钙化难以显示，造成微小钙化为体征的早期乳腺癌漏诊。超声诊断良性5例、病理为恶性，误诊原因为对包块边界清晰、无毛刺、后方回声无衰减、无明显血流信号的小肿瘤低估，对不均匀背景小肿瘤和非肿块型肿瘤诊断困难。超声诊断恶性5例、病理为良性，误诊原因为过高评估彩色血流。

超声新技术应用于乳腺，弥补了二维超声的不足［6］，“萤火虫”成像通过识别乳腺中高于周围组织的微结构，使常规超声不易显示的微钙化点凸显出来，提高了微钙化的显示率［7］。超声“萤火虫”成像显示肿块伴钙化的准确度较常规超声高，显示单纯钙化的准确度较常规超声低，常规超声发现的肿块行定性诊断时，可结合超声“萤火虫”成像综合分析，常规超声未见明确肿块时不建议结合该成像技术［8］。本研究中2例常规超声未见肿块，钼靶诊断恶性钙化，第二眼超声钼靶钙化区域内未见明确肿块，加用超声“萤火虫”检查局部可见微钙化，术后病理诊断导管原位癌。乳腺微钙化是分解细胞留下的残余物，当微钙化成群大量出现时，即表示有小肿瘤的可能［1］。弹性成像技术是针对不同组织的弹性差别进行的，拓宽超声图像，弥补常规超声的不足，可使病变组织得以更生动显示。

男性乳腺癌是少见的恶性肿瘤，占乳腺癌的比例＜1%，在男性癌症中所占比例不足1%，男性乳腺癌的发病率每年增加1%，随着年龄逐渐升高［9］。男性对自身乳腺关注不高，易延误病情；且由于男性乳腺组织较少，腺体更贴近胸壁，乳头、乳晕下有丰富的淋巴管网，乳腺癌细胞易穿透乳腺组织侵犯区域淋巴结，所以转移较常见。男性乳腺癌发病年龄偏大，国外报道［8］发病年龄为65～67岁，国内报道发病年龄为50～60岁，较女性发病年龄晚5～10年。本组1例男性乳腺癌，69岁，腋下淋巴结转移。男性乳腺癌应与男性乳腺发育鉴别，男性乳腺发育多为双侧盘状肿物，有触痛，多见于青春期或肝病患者。乳腺癌患者多为单侧，肿物偏心性，质硬，无触痛，年龄较大。

综上所述，超声、钼靶检查各有优势和局限性。两者联合其准确率、敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值较单独使用有明显提高，而假阳性率及假阴性率显著降低［10］。对腺体丰富的年轻患者应侧重于超声检查，对腺体部分已退化的中老年患者应侧重于钼靶检查。若其中一种检查首先发现病灶，尤其是不能确定其良恶性时，应结合另一种检查，以提高诊断准确率。