MSCT对十二指肠乳头旁憩室分型和分级的临床应用价值

唐 翎，仲建全，冯 浩，黄燕涛

（四川省自贡市第一人民医院放射科，四川 自贡 643000）

十二指肠乳头旁憩室（parapapiller diverticula，PAD）是指发生于距离十二指肠乳头2～3 cm的憩室［1］。由于其与十二指肠乳头解剖关系密切，所以在临床上常合并各类胆胰疾病，而称之为十二指肠乳头旁憩室综合征或 Lemmel’s综合征［2］。 目前，MSCT 已实现亚毫米级薄层容积扫描，结合多种后处理技术，可清晰显示十二指肠乳头及周围解剖结构，并可对相关的各类胆胰疾病作出准确影像诊断。现回顾性分析我院2014年4月至2018年3月经手术或临床诊断的PAD患者108例的临床及MSCT资料，旨在探讨MSCT在PAD分型和分级方面的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 108例中，男62例，女46例；年龄35～86岁，平均60.5岁；发病时间1～5 d。临床症状及体征缺乏特异性，主要包括上腹部不同程度疼痛，恶心、呕吐或梗阻性黄疸等。

1.2 仪器与方法 采用Philip Brilliance 64排螺旋CT机，包括常规上腹部平扫或增强扫描。患者取仰卧位，双臂上举，头先进，扫描范围上至膈顶层面，下至肾下极层面。扫描参数：120 kV，200～360 mA，探测器64×0.625，层厚3 mm，层距 1.5 mm，球管旋转为0.75s。增强扫描采用双筒高压注射器经肘正中静脉团注碘克沙醇（350 mgI/mL）60～90 mL，流率3～5 mL/s，动脉期、门静脉期及延迟扫描分别为注射对比剂后 25～30、60～70 s及 120～150 s。所得原始图像以1.25 mm层厚进行重建观察，必要时将原始图像传入后处理工作站行MPR，以明确PAD与十二指肠乳头的解剖关系特点及合并胆胰疾病情况。

1.3 图像分析 由2名腹部放射学方向高年资医师进行图像分析，意见不一致时经协商最终确定。观察内容主要包括PAD位置、形态、大小及相关胆胰疾病情况。PAD位置分型参照Wiesner等［3］分型方法将108例分为4型：壶腹括约肌复合体腹侧型（Ⅰ型）、壶腹括约肌复合体背侧型（Ⅱ型）、二叶型（Ⅲ型）及小乳头腹侧型（Ⅳ型）。按憩室最长径大小分为3型：小型憩室（≤10 mm）、中型憩室（10 mm＜最长径≤30 mm）及大型憩室（＞30 mm）。Lemmel’s综合征的MSCT分级：0级，单纯PAD，临床症状及相关实验室检查均不提示合并胆胰疾病；1级，PAD合并胆胰相关性炎症，主要包括非结石性胆囊炎、胆管炎、憩室周围炎、水肿型胰腺炎；2级，PAD合并胆系结石或梗阻性黄疸；3级，PAD合并胆汁淤积性肝硬化、重症胰腺炎或其他重症。

1.4 统计学分析 使用SPSS 13.0软件进行统计学分析，比较不同PAD分型中Lemmel’s综合征（1～3级）的发生率与MSCT分级情况，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

108例共发现113个PAD，其中单发103例，多发5例，多发者均为2个PAD。PAD最长径0.5～4.2 cm。MSCT图像上PAD表现为距离十二指肠乳头2～3 cm范围内囊袋状突起结构，其内可以是纯含气腔，亦可见含气液平面或网格状食物残渣影像（图1～4）。

113个中，Ⅰ型51个，Ⅱ型35个，Ⅲ型21个，Ⅳ型 6 个；Lemmel’s综合征（1～3 级）发生率分别为70.6%（36/51）、51.4%（18/35）、52.4%（11/21）和 16.7%（1/6），总发生率为 58.4%（66/113），各型间 Lemmel’s综合征（1～3级）发生率差异有统计学意义（χ2=8.43，P=0.048），Ⅰ型发生率高于其他类型（χ2=8.13，P=0.04）。小型憩室9个，中型89个，大型15个；Lemmel’s综合征（1～3 级）发生率分别为 22.2%（2/9）、64.0%（57/89）、46.7%（7/15），不同大小 PAD 并发 Lemmel’s综合征（1～3级）的发生率差异有统计学意义，中型憩室发生率高于其他类型（χ2=6.87，P=0.03）。

PAD各型中Lemmel’s综合征分级情况见表1。108例中 Lemmel’s综合征 0级（即单纯 PAD）共42例（38.9%），Lemmel’s综合征 1～3级共 66例（61.1%）；其中 0、1 级最多，2 级次之，3 级最少。

表1 PAD各型中Lemmel’s综合征MSCT分级情况 例

3 讨论

十二指肠乳头区因缺乏相应的结缔组织支持，周围肌纤维稀疏、薄弱，再加上肠内压增大而致该区域黏膜易疝出形成PAD［4］。PAD解剖位置特殊，除并发本身炎症外，还常合并胆道或胰腺疾病［5］。有报道［6］指出，10%PAD患者并发Lemmel’s综合征，发病率低于本研究，可能与本研究患者多因上腹部相应症状、体征前来就诊有关。

3.1 MSCT在PAD的分型中的应用 既往对PAD的分型研究［7］多是结合ERCP建立的，不完全适用于CT的横断图像。本研究采用Wiesner等［3］的改良分型方法，更突出PAD与十二指肠乳头的空间关系特点，也利于在横断面上分析病灶特点。姜传武等［8］提出，憩室内型、边缘型及乳头上型更易引起胆胰系症状，而乳头下型则相对少见。本研究显示，在各型PAD中，Ⅰ型PAD个数最多，且较其他类型PAD更易并发Lemmel’s综合征。一般认为，PAD的发生部位与胆系结石的发生存在相关性：Ⅰ型PAD位于壶腹括约肌复合体腹侧，更靠近胆总管下端；由于憩室本身的压迫或炎症刺激，更易并发胆汁淤积、胆管梗阻，甚至胆源性胰腺炎［9］，由此可推论PAD的解剖位置影响Lemmel’s综合征的发生。

本研究表明，PAD大小是影响Lemmel’s综合征发生率的重要因素；中型及大型PAD并发Lemmel’s综合征的概率较小型PAD大。笔者分析认为：①憩室越大，越易压迫胆总管开口，造成胆汁排出障碍；②较大的憩室，可能更易因食物残渣刺激而并发炎症；③越大的憩室，合并Oddi’s括约肌功能不全的概率增加［10］。

3.2 MSCT在Lemmel’s综合征分级中的应用 目前，临床对PAD的诊断并不困难，但涉及Lemmel’s综合征的分级评估却少有报道。本研究针对Lemmel’s综合征的分级标准，主要是依据患者相关胆胰疾病类型和后续治疗方式而制订。单纯PAD不合并胆胰并发症患者，临床上以预防Lemmel’s综合征为主，而归类为0级；1级主要涉及胆胰相关炎症，包括非结石性胆囊炎、胆管炎、憩室周围炎和水肿型胰腺炎，可接受积极内科治疗而缓解、控制；2级伴发各类胆系结石或梗阻性黄疸，目前临床多主张选择ERCP或手术治疗［11］，达到控制炎症、减轻肝胰损害的目的；3级是指因PAD出现的各类急重症，如重症胰腺炎、胆汁淤积性肝硬化等，这类患者病情复杂、危重，常需多学科综合治疗，临床上应高度警惕和重视［12］。 通过对本组分析发现，Lemmel’s综合征 0、1 级占大多数，2级次之，3级最少。说明大多数Lemmel’s综合征患者仅需随访或内科保守治疗；少数Lemmel’s综合征2、3级主张手术，术前MSCT检查有助于此类患者病情评估。

综上所述，MSCT不仅能够对PAD作出分型诊断，还可对Lemmel’s综合征进行准确的影像分级，有助于临床进行病情评估及选择治疗方案。