人因管理促进安全文化

杨云斐

摘要文章介绍了秦山核电厂消化吸收国外人因管理理念、体系、经验，维修领域根据人因失误机理，持续管理创新，提升人因管理水平，将防人因失误的工具融入到工作准备、工作实施、考核评价过程中，通过规程引导、目标管理、系统跟踪将人因管理落到实处，使得执行层人因绩效得到改善，人因失误比率逐步下降，取得了良好经济效益和社会效益。

关键词核电 人因管理 具体做法

国内外有关数据显示，当今世界工业企业事故中，约有85%直接或间接源于人的因素，在核电厂中发生各类事件中直接或间接与人因有关的事件占总数的60%-70%。美国商运核电厂在过去十几年探索开发了一些核电厂人因管理的理念、体系以及一系列实用的防人因失误工具。经过持续改进，最终在电厂的安全业绩上有了显著的进步。1995-2004年间，美国所有核电厂重大事件减少87.5%、工业安全事件减了85%，机组能力因子提高了15%，而生产运营成本却下降了几乎33%。2005年，秦山核电厂开展了WANO同行评估专项活動，通过国外专家的评估评审，发现电厂在人因失误预防管理方面与业界一流的标准存在一定的差距。电厂管理不仅要满足现实需要，解决管理问题，还需要顺应国际核电行业人因失误预防管理的发展趋势，紧跟先进管理理念，将预防人因失误管理落到实处。

一、核电厂人因管理的由来

英国哲学家洛克J说过，人都会犯错误，许多情况下，大多数仍是由于欲望或兴趣的引诱而犯错误的。从1979年3月28日由于操纵员的失误导致美国三里岛核事故，到1986年4月26日前苏联切尔诺贝利核电厂由于操作失误导致反应堆爆炸，反映出一个简单的道理，即使是经过培训考核有丰富操作经验的优秀员工也会犯错。特别是切尔诺贝利核电厂事故后，国际原子能机构（IAEA）首次在INSAC-1报告中使用了“核安全文化”一词，从此核电业界专注于如何让个人与组织“任何时候都要将核安全放在第一位”的核安全文化建设。其中，通过人因管理实践来防范人因失误，推进防人因失误工具使用成为核电安全文化推广的重中之重。

二、影响人因管理的主要要素

核电厂人因失误原因可以分为人、技术和组织三个方面的因素。个人因素是导致人因失误相对较少的因素，主要为生理心理因素、健康状况、人际关系和知识技能水平等；技术因素是导致人因失误的常见因素之一，包括现场环境、人机接口、设备工具、工作规程等；组织因素包括管理控制、信息交流、绩效考核、团队建设、组织文化等。

（一）个人因素

根据行为心理学的观点，人的行为模式可表示为：S-O-R（刺激一机体一反应）。人因失误主要表现在人感知环境信息刺激方面的失误；信息刺激人脑，处理信息作出决策的失误；行为输出时的失误。

在生理心理方面，主要有主动式行为和被动式行为。前者具体表现在轻视心理、侥争心理、省能心理、逆反心理、从众心理后者具体表现在时间压力大、过度疲劳、注意力不集中等。在人际关系方面，具体为上下级之间、同事之间、跨部门之间关系紧张、沟通交流不畅。在知识技能方面主要是缺乏文化知识、缺乏责任心、业务素质水平不强。

（二）技术因素

核电厂是一个复杂的人一机系统，人的行为要受到环境以及工作平台的制约。比如现场环境嘈杂、照明不足、温度过高等都是对针对SOR体系的过分刺激。对于维修领域而言，主要应该包括工作风险、维修规程。

工作风险主要有机械风险、电气风险、高风险作业特殊工种风险、火灾风险，重点还包括人因失误陷阱等风险。维修规程主要涉及人因失误陷阱的有操作步骤遗漏、错误、指示不清、规程内容与现场不符等。

（三）组织因素

组织行为学研究表明，员工的行为受到组织的影响。人因失误最终来源于个体的不当行为，但对于组织而言，人并不是一个孤立的个体，而是整个组织的一员，人因失误不仅仅在于操作者本身，个体的行为必然受到组织的影响。一方面个人是组织的外显：如果组织内部就存在安全意识淡薄，安全文化素质较低，团队建设不力等问题，将大大降低个人在生产中的安全『生，可能最终导致个人引发事故；另一方面组织是个人的依托，如果组织本身就存在错误的构架和管理，存在某些缺点和不足，不利于个人的安全生产，这类错误长期处于冰山之下，削弱纵深防御机能，最终可能导致操作者按照组织规定的行为引发人因失误。

三、人因管理的主要做法

以人因失误的主要因素为出发点，在个人、技术和组织方面综合分析，探究有效避免防人因失误的措施。重点以管理为指引，达到三方面的全方位提升。人因管理重在执行，要经过持续的实践、改进与管理提升，才能实现预期管理目标。

以秦山核电厂维修领域人因管理为例，建立以维修决策层、管理层、执行层为核心的维修组织架构。维修决策层制定核电厂维修政策。维修管理层制定制度文件、合理落实管理机制、培育安全文化氛围，通过有效的管理，实现决策层管理期望。维修执行层是机、电、仪、支持、通讯、计量、土建等相关专业科队、班组及个人，是人因失误预防管理应用主体。通过建立管理体系，将人因管理措施体现在程序中，将防人因工具融入到每个执行执行步骤中。通过营造良好的安全文化氛围，不断完善跟踪、考核、评价，提高人因管理水平，将人因工具使用落到实处，持续降低维修人因失误事件。

（一）建立人因目标管理，完善考核评价体系

公司将绩效目标的责任进行分解，从电厂、部门、科队、班组到个人层层签订绩效责任书，强化绩效考核，进一步促进管理目标的实现。

日常考核评价。设置以管理层为首的人因工程师网络，遍布部门、科队、班组，对防人因工具使用情况、班前会情况和人因管理效果进行考核评价。

承包商考核评价。针对每个阶段出现的承包商人因管理共性和个性问题进行分类，制定承包商考核评价程序，促进承包商人员现场防人因工具的使用。

专项评估评审。邀请国内外相关领域资深专家作为评估员参与评估指导，对维修管理的制度程序、管理与组织、维修设施设备工器具、人因工具使用等进行专项评估，找出人因管理弱项，分析根本原因，制定纠正行动，落实纠正措施。

（二）通过信息平台强化人因管理过程控制

通过生产管理系统（CEAS）、核电维修管理系统（MMS）、核电经验反馈信息系统（CNNOMS）三大独立平台的应用，促进人因失误预防管理，实现信息沟通、资源共享。

项目控制。预防性维修项目必须准备标准维修工作包，包含作业对象风险，人因风险提示，防人因工具措施等标准准备信息。变更技改项目上从可行性分析、项目立项、项目设計、设计审查、物项采购、施工方案、实施进度计划等环节进行风险评估，关键重要类项目策划人因失误风险应急预案。

工作准备控制。根据工作内容要求在生产管理系统（CEAS）工单要点进行人因风险因素和工业安全危险因素辨识，将该项工作相关或类似的经验反馈信息摘要到工作要点提醒，在系统中准备设置相应的WMS工作许可证、RP辐射许可证、ISP高风险作业证、DH动火证等等管理屏障。

工作文件控制。对复杂的关键重要设备或重大人因失误控制项目制定专项高风险作业方案。工作文件让每个成员都了解人因危险因素、作业内容、规程步骤与人因失误预防屏障等信息。

维修实施过程控制。所有维修活动按计划、程序、规定、工艺的要求进行施工；由专业人员对施工的实施情况进行监督检查；严格执行质量计划见证活动；以观察指导的方式，了解工作人员防人因意识行为、防人因工具使用技能和态度；同时向员工传递、解释管理期望，向员工传播领导关注的核安全文化良好实践。

人因失误预防管理跟踪。在检修管理系统（MMS）中完成人因管理的PDCA循环，设计了计划、频度、区域、内容、执行、报告、改进等管理流程。通过现场指导和检查引导员工向公司期望的方向发展。

项目验收控制。在设备维修、系统安装结束投运前，现场做到工完、料净、场地清，及时召开工后会，维修成员积极探讨作业过程中的经验反馈、遗留问题和防人因工具的使用情况，提出解决改进方案，形成记录，提出质量计划关闭申请。

工器具控制。电厂维修各专业在市场上优先选购国内外最先进的、可靠性高的维修工器具。根据实践经验开发了26项专利技术，其中10项有利于防止人因失误。

（三）人因管理纽织推进

以电厂主管领导和部门级、科队级、班组级各级管理人员为主的人因管理推进小组，组织讨论确定人因风险因素的措施方案，落实纠正行动。结合现场专业工作编制防人因失误工具使用剧本，摄制视频教程，让维修人员掌握防人因工具的使用技能，提升人员安全文化理念。充分利用管理交流研讨会、维修周例会、安全活动、班前会、工前会等平台，组织全员进行防人因知识培训学习，持续宣贯防人因失误工具使用，从观念上打破惯性思维，规范维修人员行为、态度、意识、习惯。

（四）加强人因事件经验反馈，鼓励良好实践

由经验丰富人员担任经验反馈工程师（OEE），做好人因管理工作，以核电经验反馈平台（CNNOMS）为载体，选择内外部事件信息单，在每个工作日班前会，每周五安全会组织学习与经验反馈评价，使经验反馈与人因管理要求落实到执行层。利用WANO同行评估、IAEA技术交流、运行综合评估、环境体系与职业健康体系认证及评估等平台学习外部良好经验。积极开展防人因失误良好实践活动，鼓励填报“良好实践”，考核评价中给以激励。在维修过程中倡导应用新工艺、新技术、新材料，优化维修实施活动，预防人因失误，通过奖惩机制激励维修技术小革新、小发明、小创造。

总之，核电厂的人因管理不光要建立完善的人因失误预防管理体系，建立人因失误目标管理与考核评价体系，还应通过激励机制将实际工作中的技术成果转化为预防人因失误工具，将人因管理的重心放在执行层，不断推进防人因失误工具的使用，营造出核安全高于一切的安全文化氛围，持续将人因管理理念融入到每一个人的脑海中，为核电安全、稳定运行作出更大贡献！