危重症患者液体管理方法研究进展

韦柳梅

【摘要】液体管理是危重症患者管理核心内容之一，目前多数ICU液体管理主要分为：限制非限制液体入量两大类，从而达到一个液体平衡体状态。入量过多易导致患者循环血容量急剧增，心脏负荷增加，造成应激性的心功能损害；入量不足则易导致容量不足、血流动力学不稳定、组织缺血缺氧、代谢紊乱甚至休克等严重并发症。本文现对常用的液体管理方法进行综述。

【关键词】危重患者；液体管理；方法

【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.25..02

1 临床常采用的危重患者液体管理监测方法

1.1 被动抬腿试验法

被动抬腿试验（PLR）是利用体位通过重力作用将下肢和内脏的静脉血（约300 mL）暂时转移到胸腔，通过增加心脏前负荷，在试验后的一分钟之内患者心率变化来的进行容量反应性评估。具有方便、简单、敏感性高、安全和操作时间短（时间5 min）等优点，是一种有效的液体容量评估方法。又因其操作可逆性，不受自主呼吸，呼吸机等因素干扰特点，其操作意外事件发生率低于补液试验方法，PLR适用于休克及心衰等患者[1]。

1.2 补液试验

补液试验是一种将生理盐水250 mL，5～10分钟内快速静脉注入后观察BP及CVP变化来评估容量水平的方法。通过快速补液后患者血压和中心静脉压两者变化来判断容量水平。优点是简单易行，缺点是操作过程不可逆，且又另需结合CVP水平才能进行容量判断。

1.3 重症床旁超声法

超声的方法，利用人体对声波反射来进行观察判断，现也应用临床中。但超声测量腔静脉因其随呼吸的变化而变化，因此不适用于辅助通气模式的机械通气患者，而超声心动图用于评估容量状态和液体反应性较好，但由于其在评估 SV很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复，因此的实用性较差[2]。

1.4 中心静脉压监测法

中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指右心房和腔静脉在右心房处的血压。CVP取决因素两个：心脏射血功能和静脉回心速度和回心血量。正常值为

6～12 cm H2O。CVP可判断病人血容量、心功能与血管张力的情况。需要注意的是每次测量时保持原体位水平和标记固定零点，操作时既方便简洁又增加患者舒适感。CVP监测无创，操作简单，结果易获取，已经广泛应用于临床容量监测。但由于中心静脉压影响因素较多如：心血管顺应性、胸腔内压、瓣膜反流等；且大多数感染性休克是无液体反应性的，使用CVP或补液试验后的CVP变化也不能很好预测容量反应性，同样快速输液后的MPA变化不能预测容量反应性[3]，因此使用CVP不能完全准确反映患者容量水平，存在一定局限性。

1.5 PICCO监测方法

连续心排量监测（Continuous heart rate monitoring，PICCO），是利用经肺热稀释技术和脉波轮廓分析技术监测血流动力学和容量管理，主要运用于感染性休克患者。方法为留置中心静脉导管和动脉导管，通过计算动脉压力波型曲线下的面积即为心输出量（cardiac output CO），即心率与左室每分钟搏出量的乘积来判断容量。监测仪利用热稀释法测量单次的心输出量，测定3次心输出量，求平均值来校正PCCO[4]。优点是可以准确、动态、连续监测CO及判断容量反应。缺点是操作复杂，价格昂贵，操作不当可能導致气胸、导管感染、心脏瓣膜的反流及 关闭不全、心律失常、血栓形成、肺栓塞、肺动脉破裂出血、心脏压塞等并发症。刘海燕等认为在PiCCO指导下的高容量液体治疗，能避免心脏和肺脏的并发症[5]，但崔广清等通回顾性探PiCCO与肺动脉导管（PAC）指导液体复苏及评价预后比较发现PiCCO监测下的液体管理属于液体正平衡状态，而液体正平衡反而是院内死亡率的独立预测因素，临床应用中需要充分评估后应用[4]。

2 特殊疾病液体管理具体方法

2.1 心力衰竭患者

输液过多是心力衰竭加重因素之一，心衰患者采取限制性液体策略，但心衰患者也是有最佳补液状态的每天的液体入量一般控制在1500 mL以内。病人保持每天出入量负平衡约500 mL[7]。郑晓芳等认为PLR对判断心力衰竭患者初始容量状态的准确，根据患者每小时尿量情况是对补液调整进行调整和评估[6]。

2.2 急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床常见的危重症之一，高通透性是肺水肿是重要病理生理特征，肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，过多输液会加重肺水肿，从而影响气体交换而加重病情[7]，故临床采用限制性液体复苏措施管理。然而保证保证血流动力学稳定和重要脏器的灌注又是十分重要的[8]。早期充分液体复苏的同时结合晚期保守液体复苏，可降低急性肺损伤休克患者的病死率。ARDS需寻求维持满足机体需要足够的心输出量的同时获得最低肺毛细血管压的液体量。临床常以CVP控制在8～10 cm H2O，MAP≥为65 mmHg为目标，补液种类则以胶体为主。早期积极予以限制性液体管理能改善患者预后。李建萍等认为根据CVP及MAP进行限制性液体管理策略更安全、有效，能降低病死率，与董化江等提出的限制性液体管理策略有利于改善ARDS患者预后一致[9]。

2.3 脓毒血症和感染性休克患者

脓毒症患者并发休克病死率高达50%。而液体管理是脓毒血症管理的核心内容。临床大多数感染性休克患者是无液体反应性的，容量判断常以CVP、肺动脉楔压、被动抬腿试验（PLR）与补液试验评估患者容量水平。研究表明PiCCO对脓毒症液体管理更为合适，通过判断前负荷容积指标及动态前负荷参数脉搏指示连续心输出量；应用胶体进行液体复苏，更早达到预定的血流动力学终点[4]，减少过多液体输注。液体复苏目标在EGTD达标指在治疗6 h内达到：CVP8～12 cm H2O，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/Kg·h，SVO2≥70%或SCVO2≥65%；常用复苏终点指标是血乳酸[10]。临床医生在关注每日的液体平衡的应关注患者持续的液体量，宏观地进行液体管理。

3 小 结

液体管理是危重患者管理核心内容，而现多数护理人员对患者液体管理知识和能力缺乏，护理人员不仅仅需要遵医嘱给予患者执行液体计划输注的同时更需要协同配合医生参与患者液体管理。实时汇报患者液体管理情况，调整液体管理策略，使患者安全度过疾病危险期，减少住院时间、住院费用和改善患者预后。

参考文献

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[4] 崔广清，冒秀宏，孙卫和，柳小霞.PiCCO指导重症患者液体管理及临床预后的评价[J].东南国防医药，2015，17（02）：122-126.

[5] 刘海燕.脉搏指示持续心排量监测在指导蛛网膜下腔出血患者液体管理中的应用进展[J].中国脑血管病杂志，2017，14（08）：441-444.

[6] 郑晓芳，刘 伟，曾秋容，万锦秀.被动直腿抬高试验在心力衰竭患者液体管理中的应用[J].实用中西医结合临床，2017，17（06）：52-53.

[7] 李建萍，陈微微.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气时液体管理体会[J].广东医学，2011，32（19）：2571-2572.

[8] 肖 为，杨明施.脓毒症治疗的现状与新进展[J].医学综述，2014，20（08）：1425-1429.

[9] 董化江，罗悦晨，高富合，李国强，刘 阳，曹文理，张晶晶，李 强，魏路清.急性呼吸窘迫综合症患者的液体管理[J].武警医学院学报，2011，20（07）：535-537.

[10] 马黎霞，邓烈华.脓毒血症液体管理现状与研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2016，30（03）：222-224.

本文编辑：赵小龙