绕行急诊科对STEMI患者进门至球囊扩张时间和短期预后的影响

林杰　殷屹岗　王如珠　张宜生?朱莉

【摘要】目的 研究STEMI患者绕行急诊科直达导管室对进门至球囊扩张时间及短期预后的影响。

方法 选取我院2016年1月～2016年12月收治的胸痛中心STEMI行直接PCI的STEMI患者143例，根据是否绕行急诊科分为绕行急诊科组67例和非绕行急诊科组76例，观察两组在进门至球囊扩张时间和30天主要不良心血管事件。结果 绕行组D-to-B时间为40.5±25.9 min，非绕行组为76.0±39.1 min，两组有显著性差异，差异有统计学意义（P<0.05），绕行组时间显著缩短。绕行组FMC-to-B也短于非绕行组（159.0±81.9 min

VS 194.6±88.3 min），差异有统计学意义（P<0.05）。30天总MACE事件无显著性差异（13.43% VS 15.79%），差异有统计学意义（P>0.05），但绕行组心衰发生率较低（29.85% VS 46.05%），差异有统计学意义（P<0.05），且平均住院天数缩短（7.8±3.1 d VS 9.1±3.7 d），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 绕行急诊可缩短进门至球囊扩张时间，虽未改善短期预后，但减少心衰发生率并缩短住院

天数。

【关键词】绕行急诊；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；胸痛中心；进门至球囊扩张时间

【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.25..03

【Abstract】Objective To study the effect of bypassing the emergency direct catheter room on the time from entrance to balloon dilatation and short-term prognosis in STEMI patients.Methods From January 2016 to December 2016， 143 STEMI patients with direct PCI in the chest pain center were selected. According to whether or not to bypass the emergency department，they were divided into the bypass emergency department group

（67 cases） and the non-bypass emergency department group （76 cases）.Results The D-to-B time of winding group was 40.5 The FMC-to-B of the winding group was also shorter than that of the non-winding group （159.0 There was no significant difference in the total MACE events （13.43% VS 15.79%） in 30 days （P>0.05），but the incidence of heart failure in the bypass group was lower （29.85% VS 46.05%） and the difference was statistically significant （P<0.05），and the average length of stay was shortened （7.8±3.1 D VS 9.1±3.7 d），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Ambulatory emergency can shorten the time from entrance to balloon dilatation. Although it does not improve the short-term prognosis， it can reduce the incidence of heart failure and shorten the length of hospital stay.

【Key words】Bypass emergency；Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Chest pain center；Time from entrance to balloon dilation

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment-elevation myocardial infarction，STEMI）病死率高，及早行直接冠狀动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可尽快开通梗死相关动脉以挽救濒死的心肌。现代研究发现，再灌注时间是影响STEMI患者预后的最主要因素。美国通过建立胸痛中心，大大缩短了再灌注时间，使PPCI的平均进门至球囊扩张（door-to-balloon，D-to-B）时间从180 min缩短至

90 min以内，甚至接近60 min，STEMI患者的预后得到了显著改善[1]。2012年欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南指出，对于院前心电图诊断为STEMI的患者，应当直接转送达可以实施直接PCI医院的导管室进行紧急再灌注治疗，绕行急诊科可优化和缩短再灌注时间。[2]国内在STMEI患者绕行急诊直达导管室的研究报道相对较少。本研究即通过回顾性分析泰州市胸痛中心数据，研究绕行急诊对进门至球囊扩张时间和短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析泰州市胸痛中心“扁鹊飞救”系统登记并上传中国胸痛中心数据库，2016年1月～2016年12月行直接PCI的STEMI病例143例。STEMI的心电图诊断标准为：标准的18导联心电图2个以上相邻的导联ST段抬高>0.1 mV或者新出现的左束支传导阻滞。排除标准：非ST段抬高急性冠脉综合征；合并急性主动脉夹层；患方拒绝直接PCI术。

1.2 分组方法及观察指标

根据是否绕行急诊科分为绕行组67例和对照组非绕行组76例。绕行组STEMI患者来院后直接将患者送往导管室。非绕行组STEMI患者经过急诊科的诊疗程序后，再送往导管室。观察指标：比较绕行组和非绕行组的D-to-B时间、30天MACE事件（死亡、再梗、再次血运重建）发生率、心衰发生率及住院天数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计分析软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两个独立样本t检验。计数资料以率或者构成比表示，组间比较采用x2检验。采用双侧检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组患者在年龄、性别、体质指数、合并高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟比

例以及既往心梗史、PCI史、CABG史等方面，均无统计学显著性差异；差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组再灌注时间比较

两组在D-to-B时间、FMC-to-B时间方面均有显著性差异，绕行组均短于非绕行组；差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组短期MACE事件以及心衰、平均住院天数比较

两组30 d总MACE事件无显著性差异，差异无统计学意义（P>0.05），但绕行组心衰发生率低于非绕行组，差异有统计学意义（P<0.05），平均住院天数亦短于非绕行组；差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨 论

国际和国内相关STEMI指南均指出，早期、快速和完全地开通IRA是改善STEMI 病人预后的关键[3，4]。建立胸痛中心的主要目的是尽可能缩短STEMI患者的再灌注时间。2012年Borden等[5]研究发现，STEMI患者绕行急诊科直接至导管室，可缩短院内流程，降低降低D-to-B时间。目前认为，通过院前心电图检查快速识别STEMI，绕行急诊和CCU，而直到导管室行直接PCI，是减少院前和院内环节的主要途径。2015年中国胸痛中心明确要求，STEMI患者绕行比例在30%以上。泰州市胸痛中心是以泰州市人民医院为中心医院，按照区域协同、联合救治原则，成立的一家地级市胸痛中心，2015年先后通过中国胸痛中心认证和美国V5标准认证，近几年均保持了较高的绕行急诊比例。

要实现绕行急診，需整合院前急救、网络基层医院等多方医疗资源，通过流程再造，达到STEMI救治过程的无缝衔接，实现区域协同、联合救治的目标。要使STEMI诊断前移，依赖于院前急救、网络基层医院对急性胸痛患者中STEMI的快速识别。对于部分心电图阅图经验不足的基层医院值班医生，可通过微信群或更加专业的“扁鹊飞救”系统构建起来的地区胸痛中心信息交流平台获得实时指导，迅速识别STEMI，远程启动胸痛中心，从而使绕行急诊成为可能。

本研究显示，绕行急诊组在D-to-B时间、FMC-to-B时间上，均较非绕行组显著缩短，显示出绕行急诊的优势。但本研究中，尽管在心衰和平均住院天数方面，绕行组显示出优势，但短期的总MACE事件尚未达到显著性差异，与国外相关研究以及国内郭瑞威等[6]报道不一致。考虑有如下方面可能：（1）本研究样本量较小，使得两组未显示出统计学差异；（2）只关注了D-to-B、FMC-to-B时间，而未对STEMI患者的总缺血时间进行分析。Brodie等[6]研究表明，降低急性心肌梗死患者预后的指标中首次医疗接触更为重要；Solhpour A等研究表明，在STEMI 病人中，缩短总缺血时间比进门至D-to-B时间对其30 d 死亡率及梗死面积的预测价值更大[7]，均提示加强全民健康宣教，使心梗患者及时就医或呼叫救护中心，从缩短总缺血时间中获益。这也是以全域覆盖、全民参与、全程管理的“三全”模式为标志的中国胸痛中心2.0版建设目的所在。

总之，绕行急诊可缩短STEMI患者进门至球囊扩张时间，虽未改善短期预后，但减少心衰发生率并缩短住院天数。后续的研究中，将继续样本增加研究对象、延长观察时间，并将总缺血时间也纳入分析。

参考文献

[1] Diercks DB，Kontos MC，Chen AY，et a1.Utilization and impact of pre-hospital electrocardiograms for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction：data from the NCDR（National Cardiovascular DataRegistry） ACTION（Acute Comnary Treatment and Intervention Outcomes Network） Registry.J Am Coil Cardiol，2009，53：161-166.

[2] Steg PG，James SK，Atar D，et al.ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Eur Heart J 2012；33：2569-2619.

[3] Windecker S，Kolh P，Alfonso F，et al.2014 ESC/EACTS Guide- lines on myocardial revascularization：the Task Force on Myo- cardial Revascularization of the European Society of Cardiology（ESC）and the European Association for Cardio Thoracic Surgery（EACTS）developed with the special contribution of the Eu- ropean Association of Percutaneous Cardiovascular Interven- tions（EAPCI）[J].Eur Heart J，2014，35（37）：2541 2619.

[4] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380，393.

[5] Borden WB，Fennessy MM，O'Connor AM，et al.Quality improvement in the door-to-balloon times for ST-elevation myocardial infarction patients presenting without chest pain[J].2012，6（6）：851-858.

[6] Brodie BR，Gersh BJ，Stuckey T，et al.When is door-to-balloon time critical？Analysis from the HORIZONS-AMI （Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction） and CADILLAC （Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications） trials. J Am Coll Cardiol，2010，56：407-413.

[7] Solhpour A，Chang KW，Arain SA，et al.Ischemic time is a bet- ter predictor than door to balloon time for mortality and infarct size in ST elevation myocardial infarction[J]. Catheter Cardio- vasc Interv，2015，10：26230.

本文編辑：赵小龙