蜂蜇伤致多器官功能障碍病例护理体会1例

张江山 吴平凡

摘要 2015年10月收治马蜂蜇伤致多器官功能障碍患者1例。经过医护人员的精心护理，取得了很好的療效，无护理并发症发生。

关键词 蜂蜇伤;多器官功能障碍;血液净化治疗;护理

蜂蜇伤为节肢动物鳌伤中较常见情况，常见蜜蜂和黄蜂蜇伤。蜂蜇伤为雌蜂或工蜂螫人时把尾刺刺入皮肤，将毒液注入人体，引起局部反应和全身症状。蜂毒可致神经毒、溶血、出血、肝或肾损害等，也可引起过敏反应[1]。蜂蜇伤多以局部肿痛等局灶性症状为主，少有全身症状患者，近年来有报告蜂蜇伤致休克、急性肾损伤、急性中毒性肝炎、急性中毒性心肌炎及多脏器功能衰竭者[2]，若不及时抢救处理，可致死亡等严重后果。2015年10月重症监护室收治1例明确诊断为“马蜂蜇伤”的患者，经积极救治及护理，患者最终好转出院。故将护理体会总结如下，以供相关人员探讨。

病历资料

患者，男，45岁，于山中劳作时不慎被马蜂蜇伤致头面部、腰部红肿疼痛，自购“季德胜蛇药品”10片服用后症状无缓解，就诊于当地县中医院。治疗上予“抗炎、抗组胺、季德胜蛇药解毒”等对症治疗后患者感头痛稍缓解，但肿胀继续加重。1d后患者呈无尿状态，24h尿量约30mL，呈深茶色。急查生化示AST 912.0U/L，CREA 363.1μmol/L，BUN 25.74：心肌标志物示CK21342U/L，CK-MB 454.8U/L，凝血四项示PT17.5s，INR1.52，APTT65.3s;电解质示K⁺5.02mmol/L。县中医院考虑患者出现多器官功能障碍，遂转入本院重症监护室。入院后予CRRT治疗，并予输血等对症支持治疗，治疗第3天患者病情加重，小便量少，呈酱油色，诊断横纹肌溶解症，遂予CRRT联心血浆置换治疗。治疗第4天患者呼吸困难逐渐加重，且维持无创呼吸机支持下氧合指数<100，予气管插管接呼吸机辅助通气，同时予甲强龙冲击治疗。经CRRT联心血浆置换治疗并呼吸机治疗后，患者病情好转，第8天结束血浆置换治疗，采取CRRT维持治疗，第11天拔出气管插管，予无创呼吸机维持治疗。第18天患者胃肠减压管内出现咖啡样胃液，隐血试验阳性，诊断上消化道出血，予抑酸护胃，并予输血治疗。经治疗后患者活动性出血未能控制，于第25天行急诊胃镜下电凝及钦夹止血治疗。经内镜止血治疗后，患者活动性出血仍未能控制，第25天在全麻下行胃壁切开活动性出血止血术，术后给予持续胃肠减压，禁食、水，抑酸护胃，止血，积极抗感染，营养支持等处理。经手术治疗后患者胃管内引流液逐渐减少，未见消化道活动性出血。治疗第37天患者经鼻氧管吸氧可维持指脉氧>95%，每天尿量维持于1800～2100mL，色淡黄，生命征平稳，转回县中医院继续治疗。

讨论

呼吸道的护理：喉头水肿是蜂蜇伤早期死亡的主要原因之一。蜂蜇伤后由于蜂毒特异性IgE介导并发的呼吸道黏膜和皮下肥大细胞颗粒释放生物活性介质，使全身毛细血管扩张，通透性增加，造成喉头水肿，呼吸道梗阻等危急情况[3]。患者入院时经予鼻导管吸氧后指脉氧可维持于≥95%，予每天口腔护理2次，观察患者口腔分泌物，必要时予经口吸痰以保持呼吸道通畅，同时监测患者指脉氧变化、呼吸频率变化，当指脉氧<90%或出现喘促时通知医师调整治疗。治疗第4天患者呼吸困难逐渐加重，维持无创呼吸机支持下氧合指数<100，遂行气管插管，并接呼吸机通气治疗，抬高床头30°，胶布妥善固定气管插管，密切观察气管插管的深度，遵医嘱予丙泊酚静推及咪达唑仑泵入镇静治疗，为避免意外拔管予约束带束缚双上肢。严格执行手卫生，密切注意患者痰液及口腔分泌物性状及颜色变化，按需要经气管插管吸痰。经治疗后患者于第11天拔出气管插管，给予无创呼吸机辅助通气。

血液净化护理：蜂毒中毒多种血液净化方式有良好的治疗作用包括HD、PD、HP以及HP联合HD的序贯治疗，应该在常规治疗基础上尽早启动CRRT治疗[4]。若蜂蜇伤到黄纹肌溶解，采用CVVH和PE治疗，可快速清除血液中毒物，减轻或终止蜂毒对机体的毒性作用[5]。患者入院后立即协助医生在无菌操作下建立股静脉双腔血液净化通道，选用德国费森尤斯multifiltrate型机，AV600S型滤器，治疗模式为CVVH。同时固定血液透析管，避免因操作导致管路打折导致引血不畅。患者治疗第3天病情加重，小便量少，呈酱油色，诊断横纹肌溶解症，遂予CRRT联心血浆置换治疗。治疗5d后患者肾功能恢复，未再出现酱油色尿。

出血护理：蜂蜇伤后机体会出现高纤维蛋白原溶解等类似肝素化的现象，可引起凝血时间延长[6]。患者入院可见凝血酶原时间延长，INR升高，具有出血倾向。故严密监测患者胃液的颜色、性状，观察小便颜色变化，置管处有无渗血。患者入院第18天胃肠减压管内出现咖啡样胃液，诊断上消化道出血，予抑酸、止血、禁食等治疗，并予输血治疗。经治疗后患者活动性出血未能控制，于第25天行急诊胃镜下电凝及钦夹止血治疗，患者活动性出血仍未能控制，于第25天在全麻下行胃壁切开活动性出血止血术，术后给予持续胃肠减压，禁食、水，抑酸护胃，止血，积极抗感染，营养支持等处理。经手术治疗后患者胃管内引流液逐渐减少，未见消化道活动性出血。

蜂毒因蜂种不同而各异，蜂毒成分复杂，目前无特效解毒剂，因此重症患者以早期清除血液中的毒素，防治或减轻并发症为关键。在接诊患者后，清除毒刺，保持患者呼吸道通畅，保护心、肾、肝等重要靶器官的同时，尽早行血液净化治疗，对患者的预后能产生积极作用。本例患者经过本科医护人员的精心护理，取得了很好的疗效，无护理并发症发生。

参考文献

[1]王正国，王一镗，王声湧.急诊与灾难医学[M].北京：人民卫生出版社，2014：183-184.

[2]Xuan BH.Swarming hornet attacks：shockand acute kidney injury a large case seriesfrom Vietnam[J]Nephrol Dial Transplant，2010，25（4）：1146-1150.

[3]冉琼，何玮.1例蜂蜇伤致多器官功能损害患者的急救与护理[J].中华现代护理杂志，2010，19（7）：2337-2338.

[4]血液净化急诊临床应用专家共识组.血液净化急诊临床应用专家共识[J].中华急诊医学杂志，2017，26（1）：24-34.

[5]徐盈.急性黄蜂蜇伤致横纹肌溶解1例[J].中国危重病急救医学，2012，24（6）：371.

[6]Lombarini C.“Heparinization”and hyprfi-brinogenolysis by wasp sting[J].AM J EmergMed，2009，27（9）：1171-1176.