针刺联合康复治疗对脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停并吞咽障碍临床观察

朱金妹,何俊,焦素芹,韩乐园

(常州市德安医院,常州213000)

阻塞性睡眠呼吸暂停和吞咽障碍是脑卒中后常见并发症,严重影响了患者的功能康复及生活质量。呼吸与吞咽拥有共同的解剖基础及共同的神经支配,有研究表明卒中后吞咽障碍与阻塞性睡眠呼吸暂停密切相关[1-2]。有报道脑卒中后伴有吞咽障碍患者的低通气指数(AHI值)明显升高[3-4]。有研究表明睡眠呼吸紊乱出现的打鼾与咽部吞咽的亚临床机能紊乱相关,并且吞咽的机制可能受机械性或化学性刺激的影响,其中包括呼吸暂停的影响[5-6]。有研究表明脑梗死合并吞咽困难阻塞性睡眠呼吸暂停患者的发病率较非吞咽困难患者明显增加[7]。本试验拟观察针刺联合口咽部综合康复治疗脑卒中后吞咽障碍从而达到治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的临床疗效。以完善脑卒中并发症的临床诊断及相应的康复治疗手段,提高脑卒中患者的生活质量。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017年1月至2018年4月在常州市德安医院康复中心住院经确诊为脑卒中阻塞性睡眠呼吸暂停并吞咽困难患者80例。采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组,每组40例。遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”[8],均签订知情同意书。两组患者年龄、性别、病程比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合全国第四次脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准,伴有阻塞性睡眠呼吸暂停合并吞咽障碍患者;②病程＜3个月;③年龄18～85岁;④签署知情同意书。

1.3 排除标准

①重度卒中者(美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS≥16分);②重度认知障碍(简易精神状态量表MMSE≤9分);③完全性失语者;④中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征;⑤既往曾有持续正压通气(CPAP)治疗;⑥有严重心肺功能疾患或急性疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规神经内科治疗及口咽部综合康复治疗。

2.1.1 基础训练

①呼吸和咳嗽训练:用鼻部吸气口部呼气、慢慢吹水泡及咳嗽训练。每组10次,共做3组。②感觉刺激法:用冰棉棒轻轻压在软腭弓、咽后壁和舌后部。缓慢移动,左右交替,进行10次。③唇、舌、下颌的运动训练。④特殊手法治疗:门德尔松手法局部按摩,每日1次,每次10 min。⑤直接吞咽训练:肌电反馈下吞咽训练、摄食训练。疗程30d。

2.1.2 口咽部肌肉功能性电刺激方法

将两块电极片固定在下颌下方二腹肌、甲状舌骨肌部位。选双向方波,波宽700 ms,输出强度以耐受为度,一般0～15 mA,时间20 min。每周5次,疗程30 d。

2.2 治疗组

在对照组基础上联合针刺治疗。

取哑门、顶颞前斜线、顶颞后斜线、风池、天突、廉泉、合谷。先嘱患者取坐位,尽量低头,选用0.30 mm×40 mm毫针,精确定位哑门穴后,沿下颌方向缓慢刺入1寸,施以缓慢的提插捻转手法,至手下有针感为度,患者往往表现为一瞬间的电麻感,此时应立即出针,压迫针孔。然后嘱患者平卧,复针病灶侧顶颞前斜线、顶颞后斜线、风池、天突、廉泉、合谷穴,行平补平泻法,其中顶颞前斜线、顶颞后斜线得气后使用电针,电针参数为疏密波、频率为2/50 Hz,强度以患者能承受为度,留针30 min。每周5次,疗程30d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 洼田饮水试验

患者喝下30mL温开水,观察所需时间及呛咳情况。结果可分为5种情况:①一次喝完,无呛咳,按计时又分为5s之内喝完,5s以上喝完;②2次以上喝完,无呛咳;③一次喝完,有呛咳;④2次以上喝完,有呛咳;⑤常常呛咳,不能将水喝完。

吞咽功能判断:①正常为在5s内喝完,分级在Ⅰ级;②可疑为饮水时间超过5 s以上,分级在Ⅰ～Ⅱ级;③异常为分级在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级[9]。

3.1.2 数字化吞咽造影检查(VFSS)

患者咽下5 mL泛影葡胺与食物调制成稀流质、浓流质、糊状、固体4种食物,通过X线摄影机进行检查,评估患者吞咽情况;由放射科医师对口腔期(包括准备期及口腔期)的食团运送情况、咽期咽喉部食物残留情况及误咽情况进行评分,分别为口腔期总分0～3分,咽期总分 0～3分,误咽总分 0～4分,最后总分为10分,吞咽功能越好,分数越高[10]。

3.1.3 夜间最低血氧饱和度(LSaO2)和低通气指数(AHI值)

两组治疗前后采用多导睡眠监测患者夜间LSaO2和AHI值指标。

3.2 疗效标准[11]

痊愈:吞咽障碍消失,饮水试验评定1分;VFSS评分10分。

显效:吞咽障碍明显改善,饮水试验评定2分;VFSS评分7～9分。

有效:吞咽障碍稍有改善,饮水试验评定3分;VFSS评分4～6分。

无效:吞咽障碍改善不明显,饮水试验评定3分以上;VFSS评分3分以下。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;等级资料采用秩和检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后洼田饮水试验结果比较

两组治疗前饮水试验分级比较经秩和检验,Z=﹣0.276,P=0.685＞0.05,差异无统计学意义;两组治疗后洼田饮水分级比较Z=﹣3.23,P=0.004＜0.005,差异有统计学意义。详见表2。

治疗组洼田饮水试验总有效率为90.0%,对照组为70.0%,两组比较差异有统计学意义(χ2=5.000,P＜0.05)。详见表3。

表2 两组治疗前后洼田饮水试验分级比较(例)

表3 两组洼田饮水试验临床疗效比较(例)

3.4.2 两组治疗前后VFSS评定结果比较

两组治疗前VFSS得分比较经秩和检验,Z=﹣0.07,P=0.846＞0.05,差异无统计学意义;两组治疗后VFSS得分比较Z=﹣2.746,P=0.006＜0.05,差异有统计学意义。详见表4。

治疗组VFSS总有效率为92.5%,对照组为75.0%,差异有统计学意义(χ2=4.501,P＜0.05)。详见表5。

表4 两组治疗前后VFSS评分比较(例)

表5 两组VFSS临床疗效比较(例)

3.4.3 两组治疗前后睡眠监测指标比较

治疗组治疗后LSaO2较治疗前提高,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组AHI值较治疗前下降(P＜0.05),与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后睡眠监测指标比较(±s)

表6 两组治疗前后睡眠监测指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

指标 组别 例数 治疗前 治疗后LSaO2 治疗组4078.50±5.7485.13±5.571)2)对照组4078.93±5.0982.18±4.411)AHI值 治疗组4025.12±9.8714.10±5.031)2)对照组4026.64±7.9722.47±6.631)

4 讨论

现代医学研究发现,针灸治疗可以有效提高大脑皮质的兴奋性,改善血流动力学与脑微循环障碍,从而增强神经反射的修复与重建,通过配合吞咽康复训练可促进正常模式形成,提高神经系统的兴奋性,吞咽功能得以最大程度地恢复[12-14]。头针是结合针灸学理论、现代神经解剖学、生物全息理论发展而来的针法,目前临床应用最广泛的是头穴标准化国际方案[13]。本研究选用国际头针标准方案中顶颞前斜线和顶颞后斜线,在该部位针刺可有效兴奋吞咽中枢,唤醒麻痹的大脑皮层,针刺双侧头穴改善脑血流量,调畅气血,改善脑部功能,诱发正确的吞咽反射,从而改善吞咽困难[15]。哑门、廉泉和天突为咽部要穴,针刺产生的刺激可传至以上运动神经元,调节大脑吞咽中枢对于吞咽反射的控制作用,协调吞咽肌肉的感觉和运动功能,促进损伤的神经修复,有利于吞咽功能的恢复[16-17]。风池穴归属足少阳胆经,贴近吞咽反射中枢,可使脑干恢复对吞咽反射的调控,吞咽功能得以恢复[18]。合谷穴是头面部的常用远端配穴,且疗效显著。综上本研究所选用的腧穴经络皆与舌、咽喉有关,符合针灸“经脉所过,主治所及”的治疗特点。现代医学认为通过对脑卒中吞咽困难患者进行康复训练,可刺激患者的中枢神经,促进运动投射区的重新建立,促进发放神经冲动慢慢恢复,从而使患者获得运动能力[19-20]。

目前国内外对于阻塞性睡眠呼吸暂停与脑卒中关系的研究热点主要集中于两者相互影响及发病情况,而脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停发生的机制目前尚不是很明确。有研究认为上气道咽腔部分的肌肉的活动是维持上气道开放、对抗咽腔负压的重要力量[21]。上气道的咽腔部分是呼吸和吞咽的共同通道,咽壁的肌层由咽缩肌和咽提肌两组横纹肌组成;咽缩肌既决定了咽喉的吞咽功能,也影响了呼吸气流的动力学;呼吸和吞咽拥有共同的神经解剖学基础,影响吞咽功能的相关肌肉,也会影响呼吸道的维持和开放,呼吸与吞咽密切相关[22]。张维等[7]研究发现,脑梗死合并吞咽困难者阻塞性睡眠呼吸暂停的发病率较非吞咽困难者明显增加;Martinez-Garcia MA等[23]的研究结果表明,卒中后伴吞咽困难者在稳定期阻塞性睡眠呼吸暂停发生率较急性期减少,且与吞咽肌的功能恢复一致。阻塞性睡眠呼吸暂停对卒中后的功能康复有严重的负性作用,并被认为是脑卒中发生的独立危险因素[24-26]。

目前临床上改善脑卒中后吞咽障碍的治疗技术已经比较成熟易掌握,比如吞咽功能训练、冰刺激、低频电刺激、肌电生物反馈、经颅磁刺激、球囊扩张术及针灸等,临床可操作性强,患者耐受性较好,效果肯定。现在国内外对于卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗方法仅仅局限于持续正压通气(CPAP)。但脑卒中患者对于CPAP治疗的依从性较差,难以长时间配合。本研究采用目前国际公认的吞咽评定项目洼田饮水试验评定、数字化吞咽造影检查(VFSS)评定;多导睡眠监测是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的金标准,低通气指数(AHI值)是其主要判断标准,夜间最低血氧饱和度(LSaO2)作为参考,本研究采用多导睡眠监测中的AHI值和LSaO2对患者进行临床评估,评估指标具有一定的权威性。

本研究运用针刺结合现代康复治疗技术将针对吞咽障碍的治疗应用于脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停患者,取得了良好的临床疗效。研究结果表明针刺联合口咽部康复治疗脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停并吞咽障碍疗效更优,患者的吞咽功能、LSaO2及AHI值较前明显好转。希望借此为寻找和建立简单有效的脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停患者的康复治疗模式提供一种新的解决途径,并为进一步完善脑卒中患者并发症的临床诊疗提供一种新思路。

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