机器人手术系统在局部晚期宫颈癌手术中的临床应用

印存思 华克勤 张 英

(1复旦大学附属妇产科医院妇科 上海 200090; 2马鞍山市妇幼保健院妇产科 马鞍山 243000)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,全世界每年约有50万例新发病例和26万例死亡病例。数据提示,80%宫颈癌患者集中在发展中国家,由于经济、卫生条件的影响,很多女性在疾病发现之初已属晚期[1]。局部晚期宫颈癌具有高危因素,其狭义范围是指局部肿瘤直径≥4 cm 的ⅡA期以下的早期宫颈癌( 即ⅠB2 和ⅡA2 期宫颈癌),广义包括宫颈癌Ⅰb2期～Ⅳa期,这类肿瘤不易局部控制,手术难度较大,术后易复发和转移,5年生存率约为50%[2]。局部晚期宫颈癌的治疗一直是值得研究探讨的热点问题。本文主要研究对象为狭义概念上的局部肿瘤直径≥4 cm的宫颈癌患者。美国国立癌症研究所提出局部晚期宫颈癌的1类推荐治疗方案为根治性同步放化疗[3]。但由于术前临床分期的偏差、放疗设备限制、地域相关性医疗条件的限制、主观意愿选择等原因,仍有相当数量的患者初始治疗选择了手术切除。

广泛全子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术是宫颈癌手术治疗的标准方案,近年来随着微创理念的发展、手术器械和技术的进步,腹腔镜宫颈癌根治术已经被证实是安全有效的,并逐步取代传统开腹手术[4]。自2005年美国FDA批准达芬奇机器人手术系统的临床应用之后,机器人手术在妇科领域发展迅速。2008年我国引进第1台达芬奇机器人手术操作系统,其以更加精准、安全和便捷的优势在妇科疑难手术中显示出明显优势。广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术是妇科领域中的疑难、高级别手术,特别契合达芬奇手术操作系统。

本研究收集复旦大学附属妇产科医院2015年4月至2016年9月因局部晚期宫颈癌行机器人广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术的手术相关数据信息进行分析,研究机器人手术在局部晚期宫颈癌根治术中的安全性及可行性,为局部晚期宫颈癌手术治疗提供临床资料。

资 料 和 方 法

研究对象复旦大学附属妇产科医院2015年4月至2016年9月因局部晚期宫颈癌通过达芬奇手术系统完成根治性手术的患者43例,其中失访4例,共计39例患者有完整随访资料,纳入本次研究。所有患者均在术前经2名以上主任医师检查确认可以完成宫颈癌根治性手术。所有患者及其家属均进行术前知情同意谈话,充分告知根据NCCN指南首选治疗为同步放化疗。所有病例均行广泛全子宫+双侧输卵管切除+盆腔淋巴结清扫,年龄≥45岁者同时切除双侧卵巢,术中根据髂总淋巴结快速病理结果,阳性者同时切除腹主动脉旁淋巴结。统计分析患者住院时间、手术时间、术中出血量、切除宫旁组织宽度及阴道长度、切除淋巴结数目、术后并发症等。

术前准备(1)肠道准备:2天半流,1天流质,术前晚禁食禁水,口服复方聚乙二醇电解质散2袋。(2)预防性使用抗生素:术前30 min给予抗生素预防感染,手术时间超过3 h需使用第2剂抗生素。(3)手术体位:取膀胱截石位,头低脚高,并用肩托固定,双臂置于身体两侧,穿弹力袜预防双下肢深静脉血栓。(4)手术相关处置:保留导尿管,阴道内放置杯状举宫器,方便操作。(5)达芬奇机器人手术准备:自脐孔经气腹针穿刺注气形成气腹,维持气腹压力15 L。取脐上2～4 cm偏右2 cm置入12 mm穿刺器,置入镜头;在镜头监视下于该孔水平线稍下距离8～10 cm处各置入1个8 mm穿刺器,连接其他两个机械臂操作,左侧髂前上棘内侧1 cm置入12 mm辅助穿刺器,左侧机械臂孔外8 cm置入5 mm辅助穿刺器,连接各机械臂及器械,开始手术。

手术步骤探查盆腹腔脏器,评估手术可行性。手术器械包括单极剪刀、双极电凝钳、超声刀、Ligasure、持针器等。 打开侧盆壁腹膜,以腰大肌为外侧缘,膀胱上动脉为内侧缘,圆韧带水平线为上缘,显露双侧髂血管区及骨盆漏斗韧带。 根据年龄及术前病理决定保留或切除卵巢。切除卵巢者高位切断骨盆漏斗韧带,切断卵巢血管,于宫角处切除附件,置取物袋取出。保留卵巢者予钛夹分别将双侧卵巢固定于双侧腹腔内结肠旁沟附近。沿髂外动静脉血管走行切除髂总淋巴结,送冰冻病理检查,若阳性则切除腹主动脉旁淋巴结。自下而上逐步切除髂外淋巴结、腹股沟淋巴结、闭孔淋巴结及髂内淋巴结。于圆韧带外1/3切断圆韧带,打开阔韧带前叶分离膀胱阴道间隙。在子宫动脉近髂内动脉起始端,电凝切断子宫动脉。分离输尿管隧道,电凝切断膀胱宫颈韧带,游离双侧输尿管。进一步分离膀胱,距离达宫颈外口水平下 3～4 cm。切开子宫直肠反折腹膜及直肠侧腹膜,暴露并分离骶、主韧带,直至距离宫颈3 cm处,电凝切断双侧骶韧带,打开膀胱侧窝,贴近骨盆壁切断主韧带及宫旁组织。 分离阴道旁组织至宫颈外口下3～4 cm,环形切开阴道壁,自阴道取出已切除的子宫、附件、盆腔淋巴结组织等,连续缝合关闭阴道残端。彻底止血,冲洗盆腔,留置双侧负压引流管。

辅助治疗术后根据病理结果结合NCCN指南进行个体化辅助放化疗等治疗。

术后随访术后2年内每3个月随访1次,术后2～5年每6个月随访1次,第6年开始每年1次随访。随访内容包括:妇科检查、全身检查、肿瘤指标、肝肾功能、血常规、HPV、TCT及影像学检查等。

结 果

基本情况患者平均年龄(47.5±9.1)岁,病理类型:鳞癌34例,腺癌1例,腺鳞癌3例,黏液腺癌1例。分期:ⅠB2期:12例,ⅡA2期27例。

术中情况所有患者均顺利完成机器人手术,无中转开腹。平均手术时间(267.7±65.7)min,平均术中出血量(287.4±192.8)mL,留置尿管时间(36.3±34.5)天,左侧宫旁组织切除宽度(2.3±0.8)cm,右侧宫旁组织切除宽度(2.4±0.7)cm,阴道壁组织切除长度(3.1±1.0)cm,清扫淋巴结数目(20.9±7.2)枚,其中2例因髂总淋巴结术中病理阳性,行腹主动脉旁淋巴结清扫。术中无严重手术并发症,术后出现2例输尿管漏,置入输尿管支架2个月后治愈。患者术后病理同时出现2种及以上中危因素38例(97.4%),出现1种及以上高危因素者19例(48.7%)。术后有2种中危或1种高危因素者行辅助放、化疗(表1、2)。

表1 术前、术后临床资料Tab 1 Clinical data before and after operation ±s)

表2 术后病理资料Tab 2 Pathological data after operation ±s or n (%)]

LVSI:Lymphovascular space invasion.

随访结果术后随访12～29个月。9例出现复发转移(23.1%),其中1例肺转移,其余为盆腔局部复发。4例死亡(10.3%),3例因病情进展死亡,1例术后半月因肺栓塞死亡。

讨 论

广义的局部晚期宫颈癌是指一些有不良预后因素的宫颈癌患者。本研究主要针对狭义概念上的局部肿瘤直径≥4 cm的ⅠB2和ⅡA2期宫颈癌患者。这些患者相比早期患者的复发率更高,生存率更低,单纯手术后的复发率达到30%[5]。文献报道,宫颈癌术前临床分期与术后病理分期的误差率在ⅠB期达17%～32%,ⅡB期及以上达50%～64%[6]。本研究是根据术前临床诊断结合术后病理结果进行讨论分析的一项回顾性临床研究,目的在于分析局部晚期宫颈癌患者应用机器人手术治疗的可行性和安全性,病理结果提示具有中、高危因素的患者根据NCCN指南推荐采取了术后辅助放化疗。

目前对局部晚期宫颈癌美国癌症学会首推的治疗是根治性放化疗。但由于术前分期的偏差、放疗条件限制、主观意愿的选择等原因仍有相当一部分局部晚期患者首选了根治性手术治疗。我国一项10年调查显示有83.9%的患者接受了手术治疗[7]。

传统的宫颈癌根治术通过开放式经腹入路进行,近年来随着微创技术的发展,腹腔镜宫颈癌根治术已经被公认为一种安全、微创、有效的手术方案。2005年美国FDA正式批准机器人应用于妇科手术,目前已经开始应用于宫颈癌的根治手术[8]。达芬奇手术系统的特点非常明显,其通过高质量成像,三维放大作用以及应用直视定位外科医师手控器械,使医师的手术视野内器械更稳定,机械壁能最大限度地减少人手的震颤。达芬奇手术系统具有7个自由度的活动范围能更精确地在深窄空间内完成复杂的操作,过滤人手的抖动,控制力超过人手[9]。推测这些技术上的先进性对于完成局部晚期宫颈癌根治术这样的高难度手术具有现实临床意义。机械臂操作的缺点是无触觉反馈,无法真实感受到组织的阻力,不过一些经验丰富的术者可以通过视觉线索+解剖学+手术平面知识来适应这种情况[10]。有研究指出腹腔镜手术不符合人体工程学,容易导致外科医师疲劳和关节劳损,引起手臂腕关节和肩部疼痛或麻木[11]。而机器人手术时,术者坐在舒适的操作椅上手术,大大缓解了肌肉拉伸等不适。本文涉及的局部晚期宫颈癌根治术病灶体积均较大,周围异生血管复杂,组织粘连致密,手术操作时间较长,机器人操作系统尤其适合需精细分离的复杂情况[2,12]。

本组患者术后病理标本测量显示左侧宫旁宽度(2.3±0.8)cm,右侧宫旁宽度(2.4±0.7)cm,阴道壁长度(3.1±1.0)cm。本组患者术后留置尿管时间偏长,达到(36.3±34.5)天,考虑系病灶较大,为完整切除病灶未行神经保留。本组平均切除淋巴结数目为(20.9±7.2)枚。研究表明,与传统腹腔镜根治性子宫切除术相比,机器人手术系统的手术输血率低,住院时间短,与腹腔镜手术无明显差异[13]。而与传统腹腔镜相比,机器人辅助宫颈癌根治术的手术时间稍长,这是新技术的适应过程。分析原因可能有:(1)机器人手术系统需要一个装机和手术中器械对接的过程;(2)机器人系统手术开展较晚,相对传统腹腔镜需要一个经验积累的过程,这也符合学习曲线特点;(3)能量平台的限制。目前机器人手术普遍采用单、双极操作,对比普通腹腔镜的超声刀,在处理局部血管的过程中需要更多的凝切,特别是针对局部晚期患者,宫颈周围血供异常丰富,相对时间可能稍长。所以,机器人手术在最初可能手术时间较长,手术设备和耗材的花费也更高,这些因素与术者的培训和经验有关,与医疗系统经济学有关。

目前,宫颈癌采用临床分期系统,而不是其他妇科肿瘤所用的外科手术病理分期系统[14]。有研究报道59%宫颈癌患者采用FIGO与pTNM分期不相符合,并且随着分期的升高,相符率逐渐降低[15]。 本研究中术前术后的分期亦存在一定的偏差,虽然手术病理不改变FIGO分期,但手术病理结果会影响患者的治疗计划[16]。研究提示:淋巴结转移是宫颈癌的独立预后预测因素[17]。本组切除淋巴结数目、住院时间、术后引流管时间等与传统腹腔镜差异无统计学意义,与既往研究相符。研究认为达芬奇手术系统在局部晚期宫颈癌根治术中是安全有效的[2]。本研究数据结果中,患者淋巴转移率为46.2%,手术切除增大的淋巴结可对制定后续治疗计划提供依据,并使放疗照射野的范围个体化,降低放疗剂量,避免严重的远期放疗并发症[18]。本研究所有病例均根据术后病理结果提示的中高危因素选择了辅助放化疗,短期复发率约为23.1%,与既往研究相仿[19]。本组出现2例输尿管损伤,放置输尿管支架后治愈。

达芬奇机器人手术系统在局部晚期宫颈癌的根治术中是安全、可行的。通过合理的根治手术可以得到准确的手术分期,有利于制定合理的辅助治疗方案,切除原发肿瘤的同时也降低腔内近距离放疗剂量,并可以切除不容易通过放疗杀灭的肿大淋巴结。虽然还有一定的局限性和争议,但随着技术不断革新,更短的装机时间、更大的机械臂活动度及更精确的定位成像为复杂恶性肿瘤和其他疑难复杂疾病的精准手术治疗提供技术保障。未来在远程操作指导、手术质量控制等方面也将发挥重要的作用。