手术与非手术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效对比

黄德东 胡军 曾昊 罗俊

（广东省东莞市长安医院 东莞 523850）

跟骨骨折属骨科临床的常见、多发病，大部分为关节内骨折。跟骨关节内骨折病情复杂，且容易导致多种并发症的发生，临床治疗难度较大[1]。非手术治疗为临床治疗跟骨关节内骨折的传统方式，手术治疗则是近年来治疗跟骨关节内骨折的常用手段，二者各有其优势和不足，采取何种方式治疗仍存在较大争议[2]。本研究回顾性分析我院收治的40例跟骨关节内骨折患者临床资料，旨在比较手术与非手术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月～2017年1月我院收治的40例跟骨关节内骨折患者临床资料，根据是否进行手术治疗分为对照组和观察组各20例。对照组男14例，女6例；年龄19～48岁，平均年龄（32.5±3.6）岁；Sanders分型：Ⅱ型 10 例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。观察组男15例，女5例；年龄20～49岁，平均年龄（32.8±3.9）岁；Sanders分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例。两组患者性别、年龄、Sanders分型等一般资料资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，患者自愿签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：均根据临床表现、病史及影像学检查确诊；年龄＞18岁；受伤前无跟骨骨折、感染、骨关节炎等相关疾病及跟骨外伤手术史。（2）排除标准：合并足部其他外伤者；跟骨开放性骨折患者；存在手术相关禁忌证患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 接受手法复位或经皮撬拨复位联合石膏管外固定治疗。麻醉后，患者取侧卧位，患侧在上，助手将患者踝关节跖屈，放松跟腱，一手牵拉跟骨结节，一手牵引前足，术者双手握踝，双拇指自跟骨跖侧向足背方向顶压，恢复足弓和塌陷关节面，然后采用双掌根从跟骨侧方挤压，恢复跟骨横径。C臂X线机透视或监视下，若复位不满意，可用斯氏针由外侧穿入跟骨关节面下方撬起塌陷骨折块，或从跟腱止点外缘自后向前下成20°角穿入，牵引并撬压骨块，恢复Bohler角，直穿过骨折线至跟骨前端固定。复位后针尾埋于石膏管，跖屈位固定2周，改换石膏管，减少踝关节屈曲角度再固定2周。

1.3.2 观察组 接受切开复位跟骨钛钢板内固定治疗。于跟骨外侧作一切口，自平外踝与跟腱之间斜向下，至皮肤黑白线上约1 cm呈“L”型折向前止于第5跖骨基底处，切开皮肤和皮下组织，深达跟骨，保护腓肠神经、腓骨长短肌腱鞘，紧贴跟骨外侧壁，自下而上显露跟距关节，骨膜剥离器撬起塌陷旋转的后关节面，牵拉跟骨结节处，侧方挤压增宽的跟骨。复位完成后，若跟骨体缺损较大，可采用自体髂骨植骨，然后采用可塑型跟骨肽钢板固定。术后石膏托固定3～4周。

1.4 观察指标及标准 （1）比较两组临床疗效。疗效判定标准参照Maryland足功能评分[3]：评分90～100 分，为优；评分 75～89 分，为良；评分 50～74分，为可；评分＜50分，为差。治疗总有效率=（优+良）/总例数×100%。（2）比较两组治疗前后Bohler角。（3）比较两组治疗后关节面移位发生情况。（4）比较两组骨折愈合时间、住院时间以及治疗费用。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS17.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后Bohler角比较 治疗前，对照组和观察组Bohler角分别为（3.18±1.28）°、（3.22±1.30）°，组间差异比较无统计学意义，t=0.127，P＞0.05；治疗后，对照组和观察组Bohler角分别为（21.24±6.87）°、（20.95±6.74）°，组间差异比较无统计学意义，t=0.175，P＞0.05。

2.3 两组治疗后关节面移位发生情况比较 治疗后，对照组有4例患者关节面移位超过2 mm，移位率为20.00%；观察组有5例患者关节面移位超过2 mm，移位率为25.00%。两组治疗后关节面移位率比较，差异无统计学意义，χ2=0.143，P＞0.05。

2.4 两组骨折愈合时间、住院时间和治疗费用比较两组患者骨折愈合时间比较无显著性差异，P＞0.05；观察组住院时间及治疗费用明显高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组骨折愈合时间、住院时间和治疗费用比较（±s）

表2 两组骨折愈合时间、住院时间和治疗费用比较（±s）

组别 n 骨折愈合时间（周） 住院时间（d） 治疗费用（元）对照组观察组20 20 t P 17.88±2.05 18.39±2.18 0.762 0.450 6.59±2.44 12.36±3.91 5.599 0.001 2 035.61±257.33 7 741.63±855.40 28.567 0.001

3 讨论

跟骨关节内骨折创伤重，病情复杂，治疗难度较大，容易导致多种后遗症发生，即使患者及时接受治疗，其致残率也较高[4]。临床针对跟骨关节内骨折的治疗方法多种多样，主要包括手术治疗以及非手术治疗两大类。手术治疗能够比较直观地对跟骨体的外侧面以及部分外侧关节面进行观察，便于复位与固定[5]。但由于空间较为有限，无法充分暴露跟骨体的其他部位、载距突以及大部分关节面。且跟骨属于松质骨，当距下关节面发生严重粉碎塌陷时，常常难以修复和进行有效的钢板螺钉固定，有时需取自体髂骨植骨[6]。本研究结果显示，两组患者治疗总有效率比较无显著性差异（P＞0.05）；两组治疗前后Bohler角组间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组关节面移位率以及骨折愈合时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。与其他研究结果相符[7]。说明手术治疗和非手术治疗均可使跟骨关节内骨折患者的跟骨形态得到有效恢复。尽管Bohler角严重减少以及关节面不平整属于手术指征之一，但本研究提示，不应单纯根据Bohler角减少程度和关节面塌陷程度决定选择手术治疗，非手术治疗也可达到改善患者Bohler角及整复关节面的目的。

由于跟骨周围软组织覆盖薄，常规跟骨外侧切口易出现切口的感染、坏死、愈合不良以及腓肠神经和腓长肌腱损伤等并发症。非手术治疗证实基于跟骨周围软组织少、易于触摸、撬拔方便，在熟练掌握复位技巧，可实现对骨折部位的有效复位[8]。对关节面塌陷的骨折，利用距骨关节面作为依托点撬拔骨折块，从而恢复关节面的平整。本研究结果还显示，观察组住院时间及治疗费用明显高于对照组（P＜0.05）。说明与手术治疗相比较，非手术治疗的住院时间更短，且治疗费用更低，患者更容易接受。综上所述，手术与非手术均可对跟骨关节内骨折进行有效治疗，而非手术治疗的操作更为简单，患者接受度更高，实际临床应用过程需根据患者的具体情况选择治疗方式。